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1、九龙坡区第一人民医院儿科九龙坡区第一人民医院儿科闫闫 军军肺肺 炎炎(Pneumonia)概概 述述系不同系不同系不同系不同病原体病原体病原体病原体或或或或其他因素其他因素其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症所致肺部炎症所致肺部炎症临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿临床上以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音啰音啰音啰音肺炎的定义肺炎的定义 肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织（WHOWH

2、O）的统计数据的统计数据的统计数据的统计数据 表明小儿肺炎占表明小儿肺炎占表明小儿肺炎占表明小儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数 的的的的1/3-1/41/3-1/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数 的的的的24.5%-56.2%24.5%-56.2%,是小儿死亡的是小儿死亡的是小儿死亡的是小儿死亡的第一第一第一第一 位原因位原因位原因位原因发病率（发病率（发病率（发病率（IncidenceIncidence)按病理及按病理及按病理及按病理及X X线表现

3、分类线表现分类线表现分类线表现分类 按病因分类按病因分类按病因分类按病因分类 按病程分类按病程分类按病程分类按病程分类 按病情分类按病情分类按病情分类按病情分类 按住院按住院按住院按住院48484848小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎分类分类分类分类 (Classification)Classification)支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)Bronchopneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)Lobar or Lobular

4、 Pneumonia)间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)Interstitial Pneumonia)按病理及X线分 细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎按病因分类按病因分类感染性肺炎感染性肺炎 非感染性肺炎非感染性肺炎小儿肺炎病原体变迁小儿肺炎病原体变迁 时间：时间：60年代年代-70年代年代-80年代年代 地区：地区：发展中发

5、展中-发达地区发达地区按病程分类按病程分类 急性肺炎(Acute Pneumonia)迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)慢性肺炎(Chronic Pneumonia)按病情分类按病情分类 轻症肺炎轻症肺炎(Mild Pneumonia)Mild Pneumonia)重症肺炎重症肺炎(Severe Pneumonia)Severe Pneumonia)按住院按住院48小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia)Community Acquired Pneumoni

6、a)院内获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia)Hospital Acquired Pneumonia)支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)易感因素 病原体 诱因病 因易感因素易感因素 解剖生理特点解剖生理特点 免疫功能特点免疫功能特点病原体病原体 细菌细菌:以以肺炎链球菌肺炎链球菌多见多见 病毒病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体支原体诱诱 因因 气候突变气候突变,护理不当护理不当,通风不良通风不良 某些疾病因素某些疾病

7、因素(先天性心脏病先天性心脏病,佝偻病佝偻病,营养不良营养不良)病病 理理 (Pathology)细菌性肺炎以细菌性肺炎以肺泡肺泡炎症为主炎症为主 病毒性肺炎以病毒性肺炎以间质间质受累为主受累为主病 理*病理生理病理生理(Pathophysiology)病原体病原体上呼吸道炎上呼吸道炎支气管炎支气管炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症高碳酸血症(hypercapnia)毒血症毒血症气促气促紫绀紫绀中细湿中细湿啰音啰音发热发热咳嗽咳嗽上呼吸道炎上呼吸道炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组

8、织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭 DIC消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺动脉肺动脉反射性收缩反射性收缩酸碱失衡酸碱失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症脑水肿脑水肿,脑病脑病支气管炎支气管炎病原体病原体肺炎的基本病理生理肺炎的基本病理生理 低氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患儿烦躁不安，面

9、色青灰，尿少，双下肢浮肿 4.心音低钝，奔马律 5.肝脏进行性肿大 微循环衰竭或微循环衰竭或DICDIC循环系统循环系统 脑水肿 中毒性脑病神经系统神经系统 中毒性肠麻痹 消化道出血消化系统消化系统并发症并发症(Complications)脓胸（empyema)脓气胸(pyopneumothrorax)肺大疱(pneumatocele)此外还可引起肺脓肿，肺不张，化脓性心包炎，败血症等。实验室检查实验室检查(Laboratory Findings)1.血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2.四唑氮蓝试验（NBT）细菌 10%病毒 10%3.C反应蛋白（CRP

10、）外周血检查外周血检查 细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性IgM,IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM病原学检查病原学检查 肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸，肺大疱时X线有相应的改变X线检查线检查(Chest Roentgenogram)肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张。并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸，肺大疱时X线有相应的改变X线检查线检查(Chest Roentgen

11、ogram)pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa II型呼衰 PaO2=6.67KPa血气分析血气分析(Blood Gas Analysis)诊诊 断断(Diagnosis)典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产 儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断 鉴别诊断鉴别诊断(Differential Diagnosis)支气管炎（Bronchitis)支气管异物(Foreign Body Inspiration)肺结核(Tuberculosis)*治治 疗疗(Treatment)采取综

12、合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则治疗原则一般治疗一般治疗1.加强护理2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.支持治疗 病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌：1.原则:根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周。肺炎支原体 2-3周。控制感染控制感染细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一，二代头胞菌素710天G-杆菌二，三代头胞菌素12周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用

13、万古霉素34周肺炎支原体大环内酯类23周抗生素的选用抗生素的选用1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物对症治疗对症治疗适应症：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑 病等 4.胸膜渗出肾上腺皮质的应用肾上腺皮质的应用 局部穿刺引流 闭式引流并发症治疗并发症治疗预预 防防 注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿几种特殊类型的肺炎几种特殊类型的肺炎病

14、因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：1.年龄，季节2.下呼吸道阻塞的表现3.肺部体征：发作时哮鸣音4.全身中毒症状轻5.胸部X线及病原学检查6.病程；1周左右治疗:保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素毛细支气管炎（毛细支气管炎（Bronchiolitis)腺病毒肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：1.年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部

15、X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Staphylococcal AureusAureus Pneumonia)Pneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点：1.年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.部分病人有皮疹治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（MycoplasmaMycoplasma PneumoniaePneumoniae Pneumonia)

16、Pneumonia)临床特点：1.年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时 间长 4.肺部体征不明显 5.部分有肺外表现 6.胸部X线及病原学治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。总结（总结（Summary)v肺炎的分类与病原v肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变v肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断v肺炎的治疗原则v几种特殊病原肺炎的临床特点思考题思考题v支气管肺炎最常见的细菌病原？v支气管肺炎的基本病理生理是什么？v典型支气管肺炎的临床表现？v如何判断肺炎有无脓胸并发症出现？v金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？v毛细支气管炎的临床特点？主要参考文献主要参考文献(References)v儿科学（七年制）v儿科学（五年制）vNelson Textbook of Paediatrics