经方故事五苓散应用Word文件下载.docx

1、2012-7-9 门诊,主诉咳嗽, 咽痒半年. 咽痒自上向下波及胸骨上口, 咽痒作咳, 无痰, 早晚, 及下午咽痒咳嗽尤剧, 夜间阵阵咽痒咳嗽, 妨碍睡眠.病后迭经用药未效.患者有糖尿病史十年, 二眼并发白内障, 视力 右0.4左0.1急于要作手术. 巳与南京军区总医院予约好, 因咳嗽迟迟不能去手术.PE 形胖, 咽充血不著 心肺无异常胸部CT, 无异常苔薄润, 舌胖, 舌齿印深, 脉左中取弦滑 右沉. 治以半夏厚朴, 玄麦甘桔汤加味 药用 半夏15 厚朴15 苏子15 茯苓15 桔梗10 生甘草10 玄参15 麦冬15 蝉衣6 僵蚕10 当归20 7帖.2012-7-16 复诊 咽痒咳嗽有减

2、,但仍著. 鉴于其舌胖齿印深, 脉沉提示内有水饮.乃于前方加五苓散. 桂枝10 白术10 泽泻30 茯苓20 猪苓20.7帖.2012-7-23 二次复诊. 喜告咽痒咳嗽大减,自谓减轻有 50%. 今治方调整为以五苓散为主方.药用 桂枝15 白术20 泽泻30 茯苓20 猪苓20 半夏15 厚朴15 苏子10 当归20 桔梗10 生甘草62012-7-30 咽痒咳嗽巳平息. 今来门诊相告明日将赴南京军区总医院行白内障手术.按: 1 这是一例慢性咳嗽的病人, 一共只三次用方,疗效显著. 尽管药方是一合方组成, 但就前后比较观察, 五苓散在其中的核心作用还是很明显的.2 在加用五苓散前, 是鉴于,

3、 舌胖齿印深, 脉沉, 考虑有水饮的存在, 但仔细询问, 问不出 “口渴,”“尿少”的存在. 没有口渴尿少可以确认蓄水证吗?五苓散治疗鼓室积液鼓室积液是耳鼻喉科常见疾病，经保守治疗积液不能吸收者需要抽液，不但疼痛，且易复发需多次抽液。我最近有两例病人，成人和儿童各1例，给予五苓散口服，发现能明显减轻抽液后的复发，减少抽液次数，只是例数太少，还难以形成定论。顽固性头痛十年，五苓散三剂愈时间：九七年农历二月初九 地点：安徽，寿县。主症：顽固性头痛数年，复发一周不解。周某，女，年四十许。患头痛约十年，时发时止。今初春再发，全头痛甚，持续七日不解。多方延医治疗而不效。有中医治之，服药即吐。不得已，易西

4、医输液治疗，用调节酸碱之法，配合扩血管、解痉止痛、甘露醇等对症治疗，亦无显效。适余下午至卫生院见之，病人正在输液，卧被之中，任然辗转翻腾，呕吐不止，吐为少量清水；痛势来时，甚至以头撞墙。余甚悯之，当时默默推演灵龟飞腾八法，以针灸开照海、列缺二穴，针未去，痛已大减，至半小时后去针之时，痛几已不觉。其人及家属倍谢之，余欣然藏针以退。第二日一早，病人家属又用竹筐抬患者上门求治。言针灸后患者归家一切安好，但视家中前医所留未服完之川芎茶调散加味汤药，不忍抛弃，遂煎而服之。服完不久即开始隐隐痛发，至夜半已头痛不可忍。是故一早上门，求余再予针之。余再用前法推算而针之，病痛缓半。针后劝服吾中药一剂，其家属闻之

5、皱眉，皆言汤药入口即吐，恐难为也。吾固之。观其舌苔白腻，舌质暗而有瘀，面微赤而目珠泛红。问之每痛时，必泛吐清水痰涎，痛以头顶及前额为重，发时昏沉胀痛，以手敲打稍舒。 吾意下明了，遂告之药下定不吐而愈，其家人半信半疑，勉力让余处一剂以试观，方如下：桂枝10 白术6 石小10猪苓10茯苓10姜半夏10胆南星10归尾12川芎10钩藤10天麻6藁本6 吴萸3黄连6大蜈蚣2条生姜3片一剂； 另以大黄2生甘草2，长流水煎一小盅，在第一次服药之前缓缓服下。 隔一日，其夫至，诉服药后吐止，头痛宿疾亦已大缓，唯剩余颠顶及前额有绵绵微痛。余欣然再处一方：桂枝10白术10石小10猪苓10 姜半夏10苍术10白芷6

6、归尾12藁本10大蜈蚣一条生姜3片，两剂。 此后，病人未再诊。一月余，遇其父，知后来一剂服完，病已愈，两剂服完，病未再发作。 后随访数年，亦未再发，言旧疾已除。道人按：上方用仲景五苓散为主，再以半夏祛痰化饮，止呕吐；久吐者，中焦升降失常，胆主升清，胃主降浊，胆升清不畅，郁结而必有懊恼虚烦之热，故用胆南星清久吐胆经虚烦热；归尾活血破血而养血；川芎行气活血善治头痛，配合归尾，通血脉治头痛更宏；钩藤、天麻平肝祛风，解痉安神止痛，这两个药和胆南星尚有呼应之意；大蜈蚣通络解痉止痛；生姜散水汽以和胃止呕吐，兼解虫药蜈蚣之腥气；吴萸、黄连，取左金丸之意；病发于春季，春属于木，肝感春木之气，肝风上窜，挟痰瘀而

7、作，故头痛发，且肝木犯胃则吐，此即余处以左金丸等治肝之药之大意也。 大黄、甘草，煎汤小量含服，甘草守中，大黄降下，引中焦之浊气下行，可以防止服药呕吐之隐患。至第二日，正巧春雨淅淅沥沥而降，思天人感应，故猪苓用量略加大，更加白芷芳香化湿，且兼为前额痛之引经药，苍术亦化湿。大蜈蚣减为一条，第一是为了减少药的价格，给病人省点钱，另外也是痛已不重，一条已足矣。面红呕吐已除，是故左金丸亦未用。或问：此症头痛，吐涎沫，不当用仲景吴茱萸汤否？答曰：本当用吴茱萸汤，但是吾细观之，患者吐七、八日，不食三日，仍面不青黄反而微红，兼且目睛亦泛赤，当春之时，不为肝木之病乎？古人云“木得桂而枯”，镇肝、折肝之木，中药之

8、桂枝也。且输液已经数日，体内湿气弥漫，不当利水湿哉？合在一起不正是治疗水逆症之桂枝五苓散也？吴茱萸汤更适合寒症，而不是这个肝有热症。所幸不负所托，方药中地，三剂而数年顽疾顿除。学生问：先生治疗头痛，喜用白菊，何此例不用也？ 答曰：白菊虽善治头痛，然胃家弱者，勿服！此药胃弱者多服易胃口不适，甚至呕恶。此例已经有呕恶之患，何敢用之？！且前医之药川芎茶调散里面已经有白菊了，服后不但不效，反而加重，岂可不慎哉？保肝降脂的五苓散X先生，刚过而立之年，但已腹部微凸。他今年5月31日来诊，主诉去年六月至今，两度出现肝功能损害。谷丙转氨酶达777.00，谷草转氨酶226，谷氨酰转肽酶171.00，总蛋白83.

9、3（5月23日化验结果）。我用经方五苓散：白术100克、茯苓100克、猪苓100克、泽泻100克、肉桂50克，研为细末，嘱每日口服5-10克。7月5日复诊，喜告昨天化验肝功能，除总蛋白稍高以外，其余指标均恢复正常。 患者何以导致肝损害？患者否认肝炎病史，但以前有脂肪肝，而且，在出现肝功能异常前曾经服用过较长时间的深海鱼油胶囊。这不能排除脂肪肝加上深海鱼油为肝损因素。而此案又一次提示五苓散对脂肪肝及其肝损害有治疗作用。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆病，是一种以口渴而不能多饮水，进水即吐，并伴有浮肿、小便不利、水泻、多汗等的病症。后世，五苓散被用于治疗各种水液潴留体内的疾病，比如肝硬化腹水

10、、特发性水肿、美尼尔氏综合症、夏秋季腹泻、抗生素腹泻等，此外，痛风、脂肪肝、单纯性肥胖、脑垂体瘤、尿崩症等内分泌疾病也有使用本方的机会。本案之所以用五苓散，就是以脂肪肝、肥胖为依据的。 X先生在叙述服药后的反应时，提到每日腹泻，并有鲜血，原本静止的中耳炎也复发，出现耳内流水。五苓散导致腹泻，这不是第一例。本来治疗腹泻的五苓散，为何导致腹泻？这可能与本方调动了机体的自身排毒祛湿能力有关。按传统的认识，本方能通阳利湿。耳内流水，也可以用这种理论来解释。服用五苓散后，按照张仲景的说法，要喝热开水，让周身微微汗出，这样效果才能充分发挥，同时，饮食要清淡，少喝浓汤油腻。另外，我特别嘱咐患者，要戒酒或少饮

11、酒，如果在无法避免的应酬以后，要马上服用一些五苓散粉剂，这有利于解酒毒保肝。当今的中国，脂肪肝以及高脂血症的患者比比皆是，一些西药降脂药不仅价格昂贵而且极易导致肝功能损害，而我国传统的配方五苓散，不仅安全有效，而且价格低廉，是我国广大老百姓吃得起用得上的保肝良方。遗憾的是，五苓散没有市售成药，只能让药店代为加工。但这也好，有的时候，根据患者体质，适当调整用量或加味，效果似乎更好些。上个星期Z老先生打电话我，说他头晕多天，住院检查排除脑血管问题，最后以内耳结石可能的诊断出院调养，但头部重压感、晃动感依然。他希望中药治疗。 Z老七十多岁，平时体质很好，不胖不瘦，这次发病以后，腹胀，不能多吃，而且伴

12、有腹泻。我先给他开了藿香正气汤三剂。三天后告诉我腹胀虽有减轻，但还是不舒服。特别是大便一天三次以上，为水样，吃点鱼肉和蛋羹，就肠鸣腹泻。我再次去看他。 Z老精神还好，上午还参加会议。但他说感动头晕，烦躁，坐卧不安，两下肢发凉发酸，十分难受；自觉胃内有很多水，发胀，有水声，还是水泻。我开五苓散原方：桂枝10克、肉桂5克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻40克、白术30克。五剂煎服。第二天，Z老就告诉我胃里没有有水的感觉了，下肢的酸冷感明显减轻，头晕、坐卧不安的情况基本消失。过两天，Z老来信说：早晨起来还是腹泻3-4次，但精神好，食欲也好，不知何故？我让他要多喝热开水。大约是我的提醒，他告诉我：这几个

13、月来半夜里口干，需喝水。他说要注意，不喝冷开水了。果然，今天上午Z老来信说，大便成形了。五苓散治疗夏秋季的呕吐水泻很灵验。患者大多伴有口渴、腹胀，胃内停水，或头晕头痛，或心悸、烦躁，或多汗。形成这种疾病的诱因，大多为大汗出后恣饮冷水，或酷热之下骤然空调低开，或体质寒湿重而又过用抗生素或过度输液，导致水停胃内，或从上逆出，或往下洞泻。服用五苓散后，随着小便通利，周身微微汗出，诸症顿消。五苓散还没有成药，可以改作汤剂煎服，也可以加工为粉剂，用开水冲服。汤剂每天分3次口服，粉剂每次服用5克，每天服用2-3次。 五苓散与藿香正气散主治很相似，都用于夏天的感冒、腹泻、呕吐等。但藿香正气散善于理气，其证多

14、有恶心呕吐，腹胀不欲食；五苓散善于利水，其证多有吐水口渴，头晕心悸，烦躁而多汗。虽也有腹胀，但少嗳气，而有胃内振水声。Z老就是这样情况，我开始没有注意鉴别。方证识别不易啊。另外，服用五苓散后，必须多饮热开水。这是张仲景的经验，伤寒论有“多饮暖水，汗出愈”的记载。当然，服五苓散后，也不能吃西瓜、冰茶，就是那些诱人的哈根达斯冰淇淋、爽口的红豆冰沙 ，也都要挡住诱惑哟！罗大伦博客去除水湿经方五苓散的故事每个学习中医的人，都会有开错方子的时候，我自己也有过，这样的经历让人难以忘记。在我还在读书学习中医的时候，那是很多年前了，有一次在一个中医门诊，遇到一个农村妇女，患了一个奇怪的病，就是口渴，想喝水，据

15、她丈夫说，她每天要拿着暖瓶，不断地喝，要喝好多的水，但是仍然口渴，这个病她找了很多医院检查，并且吃了很多药，都没有效果。当时我和大家一起给她诊了脉，然后看舌头，是厚厚的一层白苔，非常厚，但是当时我对舌诊还毫不精通（现在知道这是怎么回事儿了，当时理解不深），心中感觉奇怪后，还是从症状开始分析了，就很自信地对大家分析：当然，口渴就是津液大亏了，一定是阴虚，要滋阴！结果，和大家商量，就以我为主开了三副滋阴的方子。然后，这位妇女抓了药，就走了。几天后回来，说基本没有什么效果，还是这样口渴，每天喝几暖瓶的水。当时我们觉得可能是药力不够，于是，又开了三副滋阴的方子。结果，还是没有效果。我傻眼了，觉得此病没

16、有那么简单，束手无策，后来听说她要去北京看望孩子，就告诉她，到北京找名医吧。这件事，在我的头脑中一直放了这么多年，这是一直非常愧疚的地方，自己还没有什么把握，就开出了方子，这是自己学问不深，并因此而耽误人，有的时候，想起来，觉得如果要再次遇到这位农村妇女，我一定要向人家鞠躬道歉。后来，自己读书多了，知道这样的情况，并不是阴虚，而是体内的水湿太重了，水湿蓄积在膀胱，导致气化不利，这会导致整个疏布水液的系统出了问题，所以身体还是处于缺水的状态，此时是局部水很多，但是另外的部分缺水，所以会口渴，但是喝的水会很快尿出。这个时候，要用张仲景的利水的方剂来调理，比如著名的五苓散。这样的患者，后来我遇到了几

17、例，让我觉得安慰的是，我后来都正确的处理了这个问题。比如，有位中年妇女，口渴，不断喝水，小便多，自己形容如同直肠子，喝了就尿，每天要两暖瓶的水，但是还是口渴。做过检查，曾经怀疑脑部有肿瘤，后来经过检查证明没有。我看到这位妇女的时候，就觉得时光倒流，觉得这是很早以前，自己在学校时遇到的那个病例又出现了，我心里想，这次，我不能再犯错误了。哪位高人讲的来着，人不能在同样的地方跌倒。于是我仔细观察，这位妇女的舌苔，就是厚腻的一层，满布于整个舌体，而且舌苔上面还都是唾液。这种舌象，就是体内水湿重的表现。于是，我开了五苓散加味，三副药以后，这位妇女开始喝水量减少，后来又加服了几副，就基本恢复了正常。所有的

18、人都大吃一惊，原来认为这个病怎么也该是个很危险的病吧，原来这么快就恢复了。这，就是经方的魅力。再后来，还有几个病例，比如有位老婆婆，她的儿媳妇向我求诊，也是这样的毛病，每天不断地喝水，同时还身上怕冷，穿的衣服比别人多好几件，舌象也是白苔满布，于是我也是用了五苓散加味，后来也是没有多少副药患者就基本痊愈，我把这个医案写进了这才是中医这本书里面的最后一部分。还有一些奇怪的患者，比如，每年的一个固定的时期，一定会发烧，低烧，这样的我也遇到过几例，反复低烧，有经过几年都是这样的，最后我分析也是水蓄膀胱，气化不利，也用的是五苓散，结果也迅速痊愈了。所以，书不能不多看，张仲景先辈们殚精竭虑思考出来的身体调

19、理奥秘，我们不能不多专研，否则会对自己的身体不了解的。那么，这个五苓散里面到底蕴含着什么道理呢？原来，五苓散的组成是：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝，大家可以看到，我们之前讲过的苓桂术甘汤里面，除了炙甘草，其他的三味药都在里面，茯苓祛湿，白术补脾，桂枝温阳化气。同时，张仲景还增加了猪苓、泽泻两味药。这里面，意味深长，说道很多。猪苓和泽泻都是泻膀胱经和肾经的水湿的，那么，这就意味着，当我们更加确定，水湿的问题主要集中出现在膀胱时，我们可以用五苓散，它的用药部位更加集中一些，我们管这叫中医的靶向治疗。在伤寒论里面，这个方子治疗的症状包括：小便不利、消渴、微热、渴欲饮水水入则吐等。大家一般对这个方子的

20、解释是，五苓散治疗太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。估计大家看这个会很晕，都是术语，我下面就用图画的形式，来给大家做个比喻。比如，有条大河，这是我们的母亲河，我们在河的中间，修了一个水库，水库负责分出很多水利工程，这些水利工程把一部分水送到广大的农田，一部分水排放到下游，这是一个水利系统，比作我们的人体，就可以把这个水库当做是膀胱。在中医里面，膀胱的概念和西医的不一样，中医里面的膀胱，是一个水液汇集的地方，在肾气的蒸动下，把水液或者输布到全身，或者排泄出体外，但是都是在肾气的蒸动下完成的。西医的膀胱基本就是一个储存尿液的地方。现在，我们体内的阳气不足了，

21、结果气化的功能减弱了，不能把水输布全身，或者排出体外了，结果水液聚集在了膀胱。这好比一个水库，被冻住了，没法把水送到农田了。此时会出现什么情况？农田里面没有水啊，于是就向河的上游打电话，告诉多放些水过来吧，于是，上面就开始增加了水量，希望灌溉田地。但是，这些水，到了水库，发现这里都是冰了，没有分水的功能了，于是越河道而去，直奔下游，迅速地流到了海里，田地还是没有得到灌溉，于是还是告急，更加缺水，于是上游就要求加水量，结果流到海里的更多。这在人体也是如此，水蓄膀胱，寒凝于此，无法气化，身体没有得到灌溉，于是就告急，于是我们就不断地喝水，可是，喝进来以后，膀胱不起作用，水直接被排出，身体还是缺水，

22、无奈，仍然告急。看到了吧，这就是为什么这种患者不断地喝水，却仍然口渴的缘故。同时，还会出现的问题是，因为水库被冻住了，因此很多水并没有完全直接排出体外，有的还流窜到身体的各个位置，成为不正常的水，这会引起很多问题。此时，流出去的水少了，因此小便的量就有了问题，这叫小便不利，总是有，但是每次尿量不多，这和前面尿崩症的尿量极大不同，尿崩症是喝多少尿多少。而尿量减少这是小便不利。没有完全尿出去，水就会在体内乱窜。我们再想象一个图画，人体好比是一个苏州园林里面的奇石，里面是空的，外表有很多孔窍，当水从上面注入的时候，按理是可以从下面的孔窍流出的，这就好比是从人体的小便排出，现在我们把奇石的下面冻住，让

23、下面的孔窍堵住，那么会出现什么情况呢？水会从上面的各个孔窍冒出来。在人体也是这样，有很多医案可以证明，五苓散可以治疗很多因为水湿泛滥引起的孔窍的疾病。比如，曾有医生用五苓散治疗假性近视，就是看到患者舌苔厚腻，渴欲饮水，于是开五苓散，十五副药以后，患者视力明显改善。还有医生用五苓散治疗耳鸣，也是因为水湿引起的类型的，这个患者用过很多的泻火的药，或者补肾的药，都没有效果，于是用五苓散，六副药以后，患者痊愈。我也用五苓散治疗过这样的患者，患者的主要耳鸣，我看到她舌苔满布，明显是有水湿，因此考虑不管她到底是什么病，先去水湿，然后再看还有哪里失调，再调理。于是开了五苓散加味，结果几副药以后，耳鸣消失。这

24、也让我再次领悟了中医的道理，中医非常相信人体自身的修复能力，中医有可能都不去区分患者到底患的是什么病，只是去除患者身体内部的问题，然后，让患者的身体自己来恢复。还有医生用五苓散来治疗癫痫，这个病张仲景在金匮要略里面就说过，用五苓散来治疗，后世的医生也进行了实践，发现张仲景说的很对，部分因为水湿重导致的癫痫，用这种去水湿的方法，就能取得很好的效果，因为脑为清阳之府，如果水湿重了，会有各种问题。当然，癫痫还有其他证型的，需要辩证处理。此外，五苓散还用来治疗水湿严重导致的眩晕、呕吐、发热、汗出等等疾病。中医的原则是：无论你患的是什么病（病的名字是无穷无尽的，我们追逐病名，永远都没有穷尽），我们只是看

25、是什么引起的你这个疾病，如果是水湿引起的，我们就去除水湿，然后，你自己的身体就会尽力恢复的。这在中医里面有个名词，叫“异病同治”，意思是：尽管病名不同，但是如果引起的病因是一样的，那么我们就去除这个病因，而疾病也就被清除了。我讲了这么多，大家可能觉得和自己没有关系，反正我也没有尿崩症，也不头晕耳鸣，其实，我想讲述的是，我们现代人水湿很重，因为不大运动了，因为晒太阳少了，因为有空调了，因为喝冷饮的机会多了，总之，估计水湿一定比古人重，反正一定比五六十年代的人都要重，那个时候的人是以营养不良，气血不足为特色，现在的人是以痰湿重、肝气不舒为特色。我有的时候，给人诊脉查舌，会发现绝大多数的人，水湿都重

26、，舌苔满布的人很多，因此，祛湿是我们这个时代的人的一个养生的要务。我并不是要让大家都成为经方家，我们学习的，是张仲景的方子里面的养生道理，张仲景的方子，给我们描述了水湿在体内时如何为患的，我们应该如何把它们变成正常的水，让我们的身体健康。所以，五苓散和苓桂术甘汤等很有启发意义，还有在阳虚重的时候用的真武汤，都是张仲景的治疗水湿的系列方，据说在伊尹汤液里面，有著名的火剂和水剂（水齐），这是当时著名的方子，刘渡舟老先生分析，五苓散、苓桂术甘汤等方子就是著名的水剂，他认为，看伤寒论，一定要把水、火两个方面把握了，才能有所收获。我现在在给大家调理身体的时候，因为遇到的大多数人都有水湿的问题，所以我会先

27、把水湿给去掉，否则下一步的调理就会受到影响，比如有人直接用滋补的方法，结果湿气和滋补的中药混合在了一起，越补越乱。但是，五苓散是中药方剂，大家不要拿来就用，需要找附近的医生，分析自己的体质，然后由医生开个方子，切记。黄煌教授运用五苓散的经验五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，出自张仲景伤寒论、金匮要略，主治烦渴、水逆、霍乱等病证。伤寒论涉及原文共计11条，其中描述的症状主要有消渴、小便不利、呕吐、多汗、脉浮、发热等。历代医家皆有应用五苓散的经验记载，且应用范围逐渐扩大。黄煌教授是南京中医药大学博士研究生导师，江苏省名中医，临床工作30余年，擅用经方，对五苓散的应用亦颇有心得。笔者有

28、幸侍诊于侧，受益良多。现将黄教授运用五苓散的经验，通过门诊收集的98个病例介绍如下。1资料统计及分析本组98例均为黄教授门诊患者，资料为电脑实时记录。时间从2004-04-102007-02-27。1.1发病特点98例中，男61例，女39例。年龄最小17岁，最大85岁，平均50.17岁，主要年龄段为：3140岁（13例）、4150岁（27例）、5160岁（24例）、6170岁（17例），共81例，占病例总数的82.65%。本组疾病按照中医病因分类，以内伤为主，没有单纯的外感病；按照病程分类，多为慢性病。致病因素中，以饮食不节、过食肥甘、嗜酒为多。1.2病种分布见表1。表1病种分布病种分类（略）由表1可见，本组98例患者，涉及疾病60种。病种涉及内、外、妇、儿、五官各科，以内科为主。按系统分类，涉及循环、消化、呼吸、血液、内分泌、神经、皮肤、生殖等各个系统，其中又以消化（24例）及内分泌和代谢（21例）系统为主。按照是否肿瘤划分，肿瘤共有37例。可见五苓散的应用广泛。1.3症状、舌脉特点及分析1.3.1症状特点本组98 例，出现症状80个，出现总频次257次。根据症状出现的频次高低排列如下。1.3.1.1主要症状指在98例中出现次数20次者：腹泻或大便不成形（35次）、水肿（34次）、口干渴（27次）。1.3.1.2次要症状指98例中出现次数在