内科 科室质控管理手册书制作Word下载.docx

1、8、科室质量与安全指标分析与评价记录科室质量安全指标 （ 一 ）月份考核项目指标实际达标出入院人次药物占总收入比例45%病床周转次数危重患者护理合格率90%病床使用率住院患者抗生素使用率60%平均住院日法定传染病报告率100%甲级病历合格率医院感染漏报率入出院诊断符合率 95%医务人员手卫生依从性%死亡病例数洗手方法正确率治愈好转率手卫生知识知晓率病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率接受抗菌药物治疗病人标本送检率30%同一病例15日、30日内再住院患者例数各种医疗设备消毒、灭菌合格率住院超过30天病例数急救物品完好率死亡病例、疑难病例讨论率基础护理合格率临床主要诊断与病理诊断符合率60%护理技

2、术操作考核、理论考试合格率100%危重患者抢救成功率85%普通会诊24小时到达率处方、医嘱合格率 院内急会诊10分钟到达率患者出院后住院病历2日归档率压疮、各种管路滑脱、跌倒、坠床风险评估率“三基”考试合格率患者跌倒、坠床、压疮发生例数成分输血比例出院患者回访率输血适应症合格率不良事件上报例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率患者满意度专科质量与安全指标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）一、 一月份工作安排及实施情况 1本月计划进行工作：实施情况： 正在实施 已完成 未完成 未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作： 正在实施 已完成 未完成3实

3、时工作安排：4持续改进工作 ： 正在改进 已完成改进 仍未改进 二、 科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题：2职能部门检查中反馈问题：3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题：4质控月报表中上报的问题：5患者反映的重点问题：三、 对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2 四、 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准：整改达到的目标：实施情况追踪：第一次追踪检查：第二次追踪

4、检查：第三次追踪检查：问题2整改措施实施情况六、 效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价问题2整改措施实施效果评价七、 科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，可另行记录）培训时间培训内容主讲人培训对象培训记录要求：1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训地点参加人员签到一. 培训形式：课件学习 操作演示 案例分析 二. 培训内容：培训课件 培训讲义 （另附）三. 考核形式：1 笔试 ：附考试卷 2 口试 ：附考核名单及成绩 3 实操 ：附考核名单及成绩四. 效果评价：科室质量安全指标 （ 二 ）月份一、 二月份工作安排及实施情况 二. 培训形式：附考核名单及成绩 科室质量安全指标 （ 三 ）月份一、 三月份工作安排及实施情况 三. 培训形式：科主任 一 季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议议题时间主持人地点议题内容：研究制定的改进措施：科室质量安全指标 （ 四 ）月份一、 四月份工作安排及实施情况 四. 培训形式：科室质量安全指标 （ 五 ）月份