内科 科室质控管理手册书制作Word下载.docx

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8、科室质量与安全指标分析与评价记录

科室质量安全指标

（一）月份

考核项目

指标

实际

达标

出入院人次

药物占总收入比例

≤45%

病床周转次数

危重患者护理合格率

≥90%

病床使用率

住院患者抗生素使用率

≤60%

平均住院日

法定传染病报告率

100%

甲级病历合格率

医院感染漏报率

入出院诊断符合率

≥95%

医务人员手卫生依从性%

死亡病例数

洗手方法正确率

治愈好转率

手卫生知识知晓率

病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率

接受抗菌药物治疗病人标本送检率

≥30%

同一病例15日、30日内再住院患者例数

各种医疗设备消毒、灭菌合格率

住院超过30天病例数

急救物品完好率

死亡病例、疑难病例讨论率

基础护理合格率

临床主要诊断与病理诊断符合率

≥60%

护理技术操作考核、理论考试合格率

≥100%

危重患者抢救成功率

≥85%

普通会诊24小时到达率

处方、医嘱合格率

院内急会诊10分钟到达率

患者出院后住院病历2日归档率

压疮、各种管路滑脱、跌倒、坠床风险评估率

“三基”考试合格率

患者跌倒、坠床、压疮发生例数

成分输血比例

出院患者回访率

输血适应症合格率

不良事件上报例数

药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率

患者满意度

专科质量与安全指标

备注:

每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

一、一月份工作安排及实施情况

1本月计划进行工作：

实施情况：

□正在实施□已完成□未完成

未完成原因：

2以往未完成待继续完成的工作：

□正在实施□已完成□未完成

3实时工作安排：

4持续改进工作：

□正在改进□已完成改进□仍未改进

二、科室质量与安全的检查存在问题记录：

1科主任及质控小组检查中存在的主要问题：

2职能部门检查中反馈问题：

3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题：

4质控月报表中上报的问题：

5患者反映的重点问题：

三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。

（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）

问题1

问题2

四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施

问题1整改措施

问题2整改措施

五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）

问题1整改措施实施情况

实施者：

限期整改时间：

监督检查的标准：

整改达到的目标：

实施情况追踪：

第一次追踪检查：

第二次追踪检查：

第三次追踪检查：

问题2整改措施实施情况

六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）

问题1整改措施实施效果评价

问题2整改措施实施效果评价

七、科室质控培训记录

针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，可另行记录）

培训时间

培训内容

主讲人

培训对象

培训记录要求：

1培训人员签名单

2有课件或讲义

3考核方式可为多种形式：

口答、笔答、实操等

4对考核结果有效果评价

科培训记录

培训主题

培训地点

参加人员签到

一.培训形式：

课件学习□操作演示□案例分析□

二.培训内容：

培训课件□培训讲义□（另附）

三.考核形式：

1笔试□：

附考试卷□

2口试□：

附考核名单及成绩□

3实操□：

附考核名单及成绩□

四.效果评价：

科室质量安全指标

（二）月份

一、二月份工作安排及实施情况

二.培训形式：

附考核名单及成绩□

科室质量安全指标（三）月份

一、三月份工作安排及实施情况

三.培训形式：

科主任一季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议

议题

时间

主持人

地点

议题内容：

研究制定的改进措施：

科室质量安全指标（四）月份

一、四月份工作安排及实施情况

四.培训形式：

科室质量安全指标（五）月份