1、 药剂 医技建档日期： 年 月 日基 本 情 况姓名性别出生年月日相 片民族籍贯参加工作时间最高学历学位何时入何党派现专业技术资格取得时间聘任时间现住址及邮编电话号码户口地址及邮编身份证号码全日制学历毕业时间院校系及专业在职学历教育-1在职学历教育-2医师资格证书编码（医师）医师执业证书编码（医师）其它资格证书取得情况（如各种上岗证等）序号证书名称证书编号备注工 作 经 历起止时间单位技术职务技术职务受聘时间专业注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。学 习 进 修 情 况时间学习方式学习地点学习内容主办单位学习方式包括进修、短期学习班、培训
2、班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座（院外）。发表论文、专著情况发表时间发表论文或专著题目期刊名称获奖情况至少是近五年内发表的论文、专著，为第一作者。科 研 情 况立项时间科研名称完成情况第一年第二年第三年第四年第五年由科研立项者填写。开展新技术、适宜技术情况开展时间新技术名称由新技术开展者填写各种医疗活动记录活动记录医疗活动包括外出义诊、救助、卫生强基工程等政府指令性活动。专业学会任职情况学会名称任职情况奖 惩 情 况受过何种奖励、表彰或处罚奖励或处罚单位指院级以上的奖励、表彰或处罚。应用医疗技术权限记录表权限名称权限内容权限资格授予除去培训考试、考核情况培训考试、考核内容方式结果指医师定期考核、三基考核、住院医师规范化培训等各项内容。继续医学教育学分获得情况年度验证结果类学分类学分合计医疗安全行为记录事件性质情况摘要事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等。
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