内科个案护理文档格式.docx

1、前言 .1病例介绍 .4护理过程 . 5-10讨论 .11小结 .12体会 .13一、 前言 中医护理历来在祖国医学整体观、辨证观理论指导下强调人是一个以脏腑、经络、气血为内在联系有机整体，强调人体与自然界与社会关系，进行辨证施护。辨证施护是在将四诊所收集到有关资料、症状与体征，通过分析辨清病因、病位、病性以及邪正之间关系，概括判断为何病、何证，并在此基础上确定护理诊断并制定相应护理计划，最终通过实施不同护理措施解决问题一种行之有效中医护理形式1。咳嗽与外邪侵袭及脏腑功能失调有关。正如医学三字经所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；

2、亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。外邪袭肺现将护理过程汇报如下：二、病例介绍1、简要病史：患者黄本，男，88岁，因“反复咳嗽咯痰2年，声音嘶哑、吞咽困难3个月，加重一天”，于2016-07-22 16:15收入院。入院时症见：患者神清，精神一般，咳嗽咯痰，痰多色白，无气促胸闷，声音嘶哑，伴吞咽困难，纳少，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无发热，无头晕头痛，5日未解大便，小便可。体格检查（舌脉象）：T：36.7C P：88/分 BP：97/48mmHg 神志清楚，精神一般，营养差，发育正常，

3、慢性面容，自主体位，查体合作，对答合理。舌红，苔少，脉沉细。辅助检查：血常规（抽血），红细胞2.681012/L，血红蛋白：0.88g/L，红细胞压积：0.250，中性粒细胞比率:80.8%，淋巴细胞比率：11.2%；淋巴细胞数：0.5109/L，血小板压积：0.130%，有核红细胞比率：0.000%。有核红细胞绝对值：0.000109/L.中医诊断：咳嗽 肺脾亏虚。西医诊断：1、咳嗽咯痰查因：慢性阻塞性肺病？ 2声音嘶哑、吞咽困难待查：食管肿瘤？ 无既往史，无药物过敏史及家族遗传史。入院已做入院宣教，床头已悬挂各种警示牌，嘱其多休息，饮食宜健肺益脾之品。三、护理过程（一）清理呼吸道无效1.评

4、估：患者痰液过多，不能进行有效咳嗽排痰2.目标：患者主诉痰液减少，能进行有效方法咳嗽排痰3.措施：（1）改善病室环境保持环境整洁、舒适，减少环境不良刺激，特别是避免尘埃与烟雾刺激。维持适宜室温（18-20）与湿度（50%-60%）注意保暖，避免受凉。（2）补充营养与水分适当补充水分，给予高蛋白、高维生素饮食，不宜油腻辛辣等刺激性食物。病人情况允许时，每日保证饮水量保持在1500ml以上，足够水分可以使呼吸道粘膜病变修复与黏膜湿润，增强纤毛活动能力，防止分泌物干结，有利于痰液排出。（3）促进咳嗽排痰（1）湿化呼吸道：适用于痰液粘稠而不宜咳出者。常用雾化吸入，要严格掌握氧气流量，雾量适中，氧气流量

5、太小，雾液颗粒太大，不宜进入下呼吸道。雾化药液量也不宜过多，一般雾化时间以10-20min为宜（2）胸部叩击与胸部震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。胸部叩击方法：为病人取侧卧位，医护人员双手手指并拢，手背隆起，指关节微屈，手腕部放松，迅速而规律地从肺底由下向上、由外向内叩击胸壁，震动气道，边拍边鼓励病人咳嗽，以进一步促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1-3min。操作力度、时间与病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜，叩击时避开乳房、心脏及骨突处。（3）深呼吸帮助咳痰，进行深呼吸（收缩腹部），在吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后进行，这样，可使痰液从气道深部向大气道移动

6、，而后咳出。（4）机器吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。每次吸引时间少于15s，为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度。（5）定期翻身，改变体位。卧床时可采用体位有左侧卧位、右侧卧位、仰卧位及俯卧位，各种卧位可交替进行。4.评价：患者主诉痰液减少，能自行有效咳嗽排痰。（二）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难，机体消耗过多有关营养状况差患者营养状况改善，体重增加。3.措施: （1）根据病情设计合理膳食结构，向病人家属推荐食物营养成分表与热量要求。（2）尽量选择适合病人口味食物，告知病人家属病人应少食多餐。病人进餐时，给病人充分咀嚼、吞咽时间，喂

7、饭速度不要快，饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则，素食为主、荤素搭配。指导患者家属正确饮食原则。定时进餐，细嚼慢咽，不宜过饱。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、肥腻、带刺、带壳、粗纤维、干硬食物。鼓胀明显者应限制饮水量，每日饮水量不超过1000ml。（3）监测病人体重，每周1次。动态观察病人体重变化以了解患者营养摄入情况，加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲（4）遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。（5）遵医嘱予耳穴压豆，取穴肝、胃、脾等穴位，以补脾健胃。患者营养状况得到改善，体重有所增加。（三）便秘 与长期卧床有关 患者长期未解大便患者排便通畅（

8、1）多食含粗纤维丰富食物，如芹菜、豆角、白菜等。水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便。（2）培养病人养成定时排便习惯，即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐1020分钟，进行适当腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。（3）全身状况欠佳或腹肌衰弱病人，应加强活动与体育锻炼。也可用排便动作，锻炼提肛肌收缩，协助病人采取最佳排便姿势，以合理地利用重力与腹内压。指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。（4）指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂危害，便秘护理措施即会使肠道失去自行排便功能，甚至造成病人对药物生理、心理上依赖。（5）必要时遵

9、医嘱予以灌肠。患者排便得到改善（四）恐惧、焦虑 与不熟悉环境有关对自身疾病认识不够，害怕检查、治疗，环境有所改变2.目标:患者恐惧感消失，对自身病情有所了解，适应病房环境。（1）热情接待安置好病人，介绍经管医师、负责护士、病房环境，消除病人对病房陌生感，使其尽快适应新环境，多与患者交谈，了解患者心理状态，掌握患者不良情绪与心理，及时进行心理疏导。（2）为患者创造一个安静舒适环境，介绍同种疾病治疗成功病例，使患者树立战胜疾病信心。向患者讲述疾病发生、发展及预后等，解除患者忧虑，使其配合治疗。详细向病人解释疾病病因、治疗方案、效果及预后。4、指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、练气功、听轻音乐，使

10、患者摆脱忧虑与悲观情绪。5、遵医嘱予针灸治疗，取合谷、足三里、内关、中脘、阳陵泉等穴，可疏肝健脾。病人适应新环境，焦虑恐惧感有所减轻。（五）潜在并发症：有窒息危险 反复咳嗽咯痰、吞咽困难避免并发症发生或并发症得到及时处理3.措施（1）密切观察病人表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰，观察患者痰液性状、颜色、气味、量，详细记录痰液性质与量。（2）保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，协助病人翻身、叩背，如因痰液堵塞呼吸道，应立即吸痰，必要时行气管插管。（3）指导患者与家属要选择合适食物，进食要缓慢、要细嚼慢咽，进食过程中避免谈笑、说话等情绪波动，饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则，素食为主、

11、荤素搭配。（4）如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显痰鸣音，提示有窒息发生。及时采取机器吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品，通知医生，积极配合抢救。病人无并发症发生或并发症得到及时处理 四、讨论中医辨证施护：所谓辨证施护就是以整体观出发,通过望、闻、问、切四诊收集患者有关疾病发生、发展资料, 进行整理、分析、对比、推理、辨证得出所属何病、何证,从而提出护理诊断或护理问题,并制定相应护理计划与护理措施。辨证施护是中医护理精华,是指导中医临床护理基本原则,辨证施护注重人、病、证三者之间关系,强调人体特殊性与差异性;能辨证地看待病与症之间关系,一种病

12、可包括几种不同证,不同病又可以出现相同证。中医辨证施护强调了辨证才能施护，不可一视同仁。强调护理病人时，一定要尽力收集患者信息，分辨患者证型，才对症护理思路。中医认为咳嗽是肺系疾患一个常见症状。肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。咳嗽、咯痰是本证主要症状。由于病因与机体反应性不同，则出现相应症状与特征。 外感引起咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调证候。外感或内伤多种病因，导致肺气失于宣发、肃降时，均会使肺气上逆而引起咳嗽。不过外感咳嗽病起于肺，而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者， 咳嗽之发生

13、，都必须在肺脏受累之后才能出现。西医认为咳嗽是机体一种生理反射，其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经与效应器。感受器有机械感受器与化学感受器，前者集中分布在咽喉部、气管后壁、隆突、大气道分叉处，而小支气管以下很少分布。此外，在耳窝、副鼻窦、横膈、胸膜及心包也存在咳嗽机械感受器。化学感受器则分布在咽部与2级以下支气管，对有害气体与烟雾十分敏感。咳嗽传入神经主要是迷走神经，尚有舌咽神经、三叉神经等，而咳嗽中枢位于延髓，传出神经则是迷走神经、膈神经及脊髓神经。引起咳嗽动作主要效应器官有声门、腹肌、膈肌与肋间内肌等，这些效应器引起咳嗽动作必须是协调而有次序。五、总结咳嗽咯痰证型很多，临床上要根

14、据患者症状、体征及舌脉变化, 进行辨证, 及时给予对症药物治疗, 同时还必须对患者病情进行观察, 并根据不同证型辨证施护。此患者通过对他细致整体辨证施护，出院时情绪稳定，对疾病相关知识，用药注意事项，合适生活习惯，正确饮食原则都有了一个清晰认识，对他健康将起到一定推动作用。总之，护士护理不同病人时不能单纯被动按医嘱处理，而应有整体及辨证思维，通过对患者病情严密观察，做出正确评估，预见病情动态趋势，并规范护理程序，主动采取相应护理措施。这样才能使患者全身功能改善,对护士服务满意，提升护理质量。六、体会中医是一门深奥学问，在我国中医已有了长久历史中医产生于原始社会，春秋战国中医理论已经基本形成，出

15、现了解剖与医学分科，已经采用“四诊”，治疗法有砭石、针刺、汤药、艾灸、导引、布气、祝由等。在文化大革命期间，中医作为“古为今用”医学实例得到中国共产党政策上支持而得以发展。现代，中医在中国仍然是治疗疾病常用手段之一。学习中医护理必须要学好辨证施护，运用中医四诊收集资料，加以分析、综合、概括、判断，对疾病进行证候定性；然后根据证定位结果确立相应护理原则与方法。必须认真学习中医基础理论，临床护理中要勤于思考，勤于观察，要有整体护理统一性与整体性思维方式，建立中医护理学习与应用氛围。只有在实践中不断完善，尊重中医学自身规律，积极吸取并融汇现代科学技术成果，做到中西医并重，不断创新提高，这样才能真正做好护理，为病人提供优质服务。