内科个案护理文档格式.docx
《内科个案护理文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《内科个案护理文档格式.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
前言............................1
病例介绍........................4
护理过程......................5-10
讨论............................11
小结............................12
体会............................13
一、前言
中医护理历来在祖国医学整体观、辨证观理论指导下强调人是一个以脏腑、经络、气血为内在联系有机整体,强调人体与自然界与社会关系,进行辨证施护。
辨证施护是在将四诊所收集到有关资料、症状与体征,通过分析辨清病因、病位、病性以及邪正之间关系,概括判断为何病、何证,并在此基础上确定护理诊断并制定相应护理计划,最终通过实施不同护理措施解决问题一种行之有效中医护理形式[1]。
咳嗽与外邪侵袭及脏腑功能失调有关。
正如《医学三字经》所说:
“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;
亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。
”咳嗽病因,一是外感六淫之邪;
二是脏腑之病气,均可引起肺气不清失于宣肃,迫气上逆而作咳。
外邪袭肺现将护理过程汇报如下:
二、病例介绍
1、简要病史:
患者黄本,男,88岁,因“反复咳嗽咯痰2年,声音嘶哑、吞咽困难3个月,加重一天”,于2016-07-2216:
15收入院。
入院时症见:
患者神清,精神一般,咳嗽咯痰,痰多色白,无气促胸闷,声音嘶哑,伴吞咽困难,纳少,无腹胀腹痛,无恶心呕吐,无发热,无头晕头痛,5日未解大便,小便可。
体格检查(舌脉象):
T:
36.7°
CP:
88/分BP:
97/48mmHg神志清楚,精神一般,营养差,发育正常,慢性面容,自主体位,查体合作,对答合理。
舌红,苔少,脉沉细。
辅助检查:
血常规(抽血),红细胞2.68×
10~12/L↓,血红蛋白:
0.88g/L↓,红细胞压积:
0.250↓,中性粒细胞比率:
80.8%↑,淋巴细胞比率:
11.2%↓;
淋巴细胞数:
0.5×
10~9/L↓,血小板压积:
0.130%↓,有核红细胞比率:
0.000%。
有核红细胞绝对值:
0.000×
10~9/L.中医诊断:
咳嗽肺脾亏虚。
西医诊断:
1、咳嗽咯痰查因:
慢性阻塞性肺病?
2声音嘶哑、吞咽困难待查:
食管肿瘤?
无既往史,无药物过敏史及家族遗传史。
入院已做入院宣教,床头已悬挂各种警示牌,嘱其多休息,饮食宜健肺益脾之品。
三、护理过程
(一)清理呼吸道无效
1.评估:
患者痰液过多,不能进行有效咳嗽排痰
2.目标:
患者主诉痰液减少,能进行有效方法咳嗽排痰
3.措施:
(1)改善病室环境
保持环境整洁、舒适,减少环境不良刺激,特别是避免尘埃与烟雾刺激。
维持适宜室温(18-20℃)与湿度(50%-60%)注意保暖,避免受凉。
(2)补充营养与水分
适当补充水分,给予高蛋白、高维生素饮食,不宜油腻辛辣等刺激性食物。
病人情况允许时,每日保证饮水量保持在1500ml以上,足够水分可以使呼吸道粘膜病变修复与黏膜湿润,增强纤毛活动能力,防止分泌物干结,有利于痰液排出。
(3)促进咳嗽排痰
(1)湿化呼吸道:
适用于痰液粘稠而不宜咳出者。
常用雾化吸入,要严格掌握氧气流量,雾量适中,氧气流量太小,雾液颗粒太大,不宜进入下呼吸道。
雾化药液量也不宜过多,一般雾化时间以10-20min为宜
(2)胸部叩击与胸部震荡:
适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。
胸部叩击方法:
为病人取侧卧位,医护人员双手手指并拢,手背隆起,指关节微屈,手腕部放松,迅速而规律地从肺底由下向上、由外向内叩击胸壁,震动气道,边拍边鼓励病人咳嗽,以进一步促进痰液排出,每侧肺叶反复叩击1-3min。
操作力度、时间与病情观察叩击力量适中,以病人不感到疼痛为宜,叩击时避开乳房、心脏及骨突处。
(3)深呼吸帮助咳痰,进行深呼吸(收缩腹部),在吸气末屏气片刻,然后进行咳嗽,即咳嗽在深呼吸后进行,这样,可使痰液从气道深部向大气道移动,而后咳出。
(4)机器吸痰:
适用于痰量较多、排痰困难,尤其是昏迷病人、已行气管切开者。
每次吸引时间少于15s,为防止吸痰引起低氧血症,应在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度。
(5)定期翻身,改变体位。
卧床时可采用体位有左侧卧位、右侧卧位、仰卧位及俯卧位,各种卧位可交替进行。
4.评价:
患者主诉痰液减少,能自行有效咳嗽排痰。
(二)营养失调:
低于机体需要量——与吞咽困难,机体消耗过多有关
营养状况差
患者营养状况改善,体重增加。
3.措施:
(1)根据病情设计合理膳食结构,向病人家属推荐食物营养成分表与热量要求。
(2)尽量选择适合病人口味食物,告知病人家属病人应少食多餐。
病人进餐时,给病人充分咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快,饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则,素食为主、荤素搭配。
指导患者家属正确饮食原则。
定时进餐,细嚼慢咽,不宜过饱。
戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、肥腻、带刺、带壳、粗纤维、干硬食物。
鼓胀明显者应限制饮水量,每日饮水量不超过1000ml。
(3)监测病人体重,每周1次。
动态观察病人体重变化以了解患者营养摄入情况,加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲
(4)遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙,并追查检查结果,以指导治疗。
(5)遵医嘱予耳穴压豆,取穴肝、胃、脾等穴位,以补脾健胃。
患者营养状况得到改善,体重有所增加。
(三)便秘与长期卧床有关
患者长期未解大便
患者排便通畅
(1)多食含粗纤维丰富食物,如芹菜、豆角、白菜等。
水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便。
(2)培养病人养成定时排便习惯,即使病人无便意,也应坚持定时去蹲坐10~20分钟,进行适当腹部按摩,顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动,帮助排便。
(3)全身状况欠佳或腹肌衰弱病人,应加强活动与体育锻炼。
也可用排便动作,锻炼提肛肌收缩,协助病人采取最佳排便姿势,以合理地利用重力与腹内压。
指导或协助病人正确使用简易通便法,如使用开塞露、甘油栓等。
(4)指导病人正确使用缓泻剂,但应告之病人长期使用缓泻剂危害,便秘护理措施即会使肠道失去自行排便功能,甚至造成病人对药物生理、心理上依赖。
(5)必要时遵医嘱予以灌肠。
患者排便得到改善
(四)恐惧、焦虑与不熟悉环境有关
对自身疾病认识不够,害怕检查、治疗,环境有所改变
2.目标:
患者恐惧感消失,对自身病情有所了解,适应病房环境。
(1)热情接待安置好病人,介绍经管医师、负责护士、病房环境,消除病人对病房陌生感,使其尽快适应新环境,多与患者交谈,了解患者心理状态,掌握患者不良情绪与心理,及时进行心理疏导。
(2)为患者创造一个安静舒适环境,介绍同种疾病治疗成功病例,使患者树立战胜疾病信心。
向患者讲述疾病发生、发展及预后等,解除患者忧虑,使其配合治疗。
详细向病人解释疾病病因、治疗方案、效果及预后。
4、指导患者采用放松疗法,如缓慢深呼吸、练气功、听轻音乐,使患者摆脱忧虑与悲观情绪。
5、遵医嘱予针灸治疗,取合谷、足三里、内关、中脘、阳陵泉等穴,可疏肝健脾。
病人适应新环境,焦虑恐惧感有所减轻。
(五)潜在并发症:
有窒息危险
反复咳嗽咯痰、吞咽困难
避免并发症发生或并发症得到及时处理
3.措施
(1)密切观察病人表情、神志、生命体征,观察咳嗽、咳痰,观察患者痰液性状、颜色、气味、量,详细记录痰液性质与量。
(2)保持呼吸道通畅,鼓励病人多饮水,协助病人翻身、叩背,如因痰液堵塞呼吸道,应立即吸痰,必要时行气管插管。
(3)指导患者与家属要选择合适食物,进食要缓慢、要细嚼慢咽,进食过程中避免谈笑、说话等情绪波动,饮食以质软、少渣、清淡易消化、少量多餐为原则,素食为主、荤素搭配。
(4)如病人突然出现烦躁不安、神志不清,面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显痰鸣音,提示有窒息发生。
及时采取机器吸痰,做好抢救准备工作,备齐抢救物品,通知医生,积极配合抢救。
病人无并发症发生或并发症得到及时处理
四、讨论
中医辨证施护:
所谓辨证施护就是以整体观出发,通过望、闻、问、切四诊收集患者有关疾病发生、发展资料,进行整理、分析、对比、推理、辨证得出所属何病、何证,从而提出护理诊断或护理问题,并制定相应护理计划与护理措施。
辨证施护是中医护理精华,是指导中医临床护理基本原则,辨证施护注重人、病、证三者之间关系,强调人体特殊性与差异性;
能辨证地看待病与症之间关系,一种病可包括几种不同证,不同病又可以出现相同证。
中医辨证施护强调了辨证才能施护,不可一视同仁。
强调护理病人时,一定要尽力收集患者信息,分辨患者证型,才对症护理思路。
中医认为咳嗽是肺系疾患一个常见症状。
肺气不清,失于宣肃,上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。
咳嗽、咯痰是本证主要症状。
由于病因与机体反应性不同,则出现相应症状与特征。
外感引起咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等,起病较急,病程较短;
内伤所致咳嗽,一般无外感症状,起病慢,病程长,常伴有脏腑功能失调证候。
外感或内伤多种病因,导致肺气失于宣发、肃降时,均会使肺气上逆而引起咳嗽。
不过外感咳嗽病起于肺,而内伤咳嗽则亦有他脏生病累及于肺者,咳嗽之发生,都必须在肺脏受累之后才能出现。
西医认为咳嗽是机体一种生理反射,其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经与效应器。
感受器有机械感受器与化学感受器,前者集中分布在咽喉部、气管后壁、隆突、大气道分叉处,而小支气管以下很少分布。
此外,在耳窝、副鼻窦、横膈、胸膜及心包也存在咳嗽机械感受器。
化学感受器则分布在咽部与2级以下支气管,对有害气体与烟雾十分敏感。
咳嗽传入神经主要是迷走神经,尚有舌咽神经、三叉神经等,而咳嗽中枢位于延髓,传出神经则是迷走神经、膈神经及脊髓神经。
引起咳嗽动作主要效应器官有声门、腹肌、膈肌与肋间内肌等,这些效应器引起咳嗽动作必须是协调而有次序。
五、总结
咳嗽咯痰证型很多,临床上要根据患者症状、体征及舌脉变化,进行辨证,及时给予对症药物治疗,同时还必须对患者病情进行观察,并根据不同证型辨证施护。
此患者通过对他细致整体辨证施护,出院时情绪稳定,对疾病相关知识,用药注意事项,合适生活习惯,正确饮食原则都有了一个清晰认识,对他健康将起到一定推动作用。
总之,护士护理不同病人时不能单纯被动按医嘱处理,而应有整体及辨证思维,通过对患者病情严密观察,做出正确评估,预见病情动态趋势,并规范护理程序,主动采取相应护理措施。
这样才能使患者全身功能改善,对护士服务满意,提升护理质量。
六、体会
中医是一门深奥学问,在我国中医已有了长久历史中医产生于原始社会,春秋战国中医理论已经基本形成,出现了解剖与医学分科,已经采用“四诊”,治疗法有砭石、针刺、汤药、艾灸、导引、布气、祝由等。
在文化大革命期间,中医作为“古为今用”医学实例得到中国共产党政策上支持而得以发展。
现代,中医在中国仍然是治疗疾病常用手段之一。
学习中医护理必须要学好辨证施护,运用中医四诊收集资料,加以分析、综合、概括、判断,对疾病进行证候定性;
然后根据证定位结果确立相应护理原则与方法。
必须认真学习中医基础理论,临床护理中要勤于思考,勤于观察,要有整体护理统一性与整体性思维方式,建立中医护理学习与应用氛围。
只有在实践中不断完善,尊重中医学自身规律,积极吸取并融汇现代科学技术成果,做到中西医并重,不断创新提高,这样才能真正做好护理,为病人提供优质服务。