第十五章颅内高压Word文件下载.docx

1、了解熟悉临床表现特点一、病因 引起心力衰竭的原因很多，1岁以内以先天性心脏病引起者最多见。1、心肌收缩功能障碍 包括各种原因引起的心肌炎、心脏病和风湿性心脏病等。2、心室负荷过重 分为心室前负荷过重和心室后负荷过重。前者见于左向右分流型先天性心脏病、瓣膜反流性疾病和输液过多等；后者主要见于主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄和高血压等。3、心室充盈障碍 如缩窄性心包炎、心包填塞等。4、其他 重度贫血、甲状腺功能亢进等。二、临床表现 心力衰竭患儿的典型临床表现可分为三方面：1、交感神经兴奋和心脏功能衰退的表现： 心动过速：婴儿心率160次/分，学龄儿童100次/分，是较早出现的代偿现象；烦躁不安，经常哭闹

2、；多汗、尿少心脏扩大与奔马率：提示患儿严重心功能不良；末梢循环障碍：患儿脉搏无力，血压偏低。2、肺循环瘀血的表现 呼吸急促：由于肺静脉瘀血，肺毛细血管压力升高，发生肺间质水肿；此时呼吸频率加快，婴儿可高达60100次/分。心对比记忆体循环和肺循环瘀血的表现熟悉辅助检查的表现力衰竭严重，产生肺泡及细支气管水肿者，呼吸困难加重，伴有三凹征喘鸣音：小气道阻力增大产生喘鸣音，是婴儿左心衰竭的体征。应注意与毛细支气管炎、支气管哮喘及支气管肺炎相鉴别。患儿细支气管周围及其粘膜水肿，呼气受阻，可发生阻塞性肺气肿湿性罗音：患儿肺泡积聚一定量液体出现湿性罗音，有时可见血性泡沫痰。紫绀：当患儿肺泡积液影响气体交换

3、时，可见紫绀呼吸困难及咳嗽：支气管粘膜充血可引起干咳。3、体循环静脉瘀血的表现 肝脏肿大：肝大湿体静脉瘀血最早、最常见的体征。进行性增大则更有意义。年长儿可诉肝区疼痛或压痛。颈静脉怒张和水肿：见于较大儿童或缩窄性心包炎及限制型心脏病患儿。腹痛：因内脏瘀血及肝肿大引起。三、辅助检查1、X线检查：可见心影扩大，心尖搏动减弱，肺纹理增多及肺瘀血。2、心电图：不能表明有无心力衰竭，但对心力衰竭的病因诊断及指导洋地黄应用有重要价值。3、超声心动图：可见心室、心房内径增大，心室收缩时间延长及射血分数降低。四、诊断 临床诊断依据是：安静时心率增快，婴儿180次掌握诊断标准熟悉治疗原则/分，幼儿160次/分，

4、不能用发热或缺氧解释者；呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸60次/分；肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大超过1.5cm以上；心音明显低钝或出现奔马律；突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释者；尿少、下肢水肿，除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因所致者。其中前四项为主要依据。五、治疗（一）一般治疗1、休息 应卧床休息，以减轻心脏负担，减少心肌耗氧量。尽量避免患儿烦躁和哭闹，必要时可适当应用苯巴比妥、氯丙嗪或地西泮等镇静剂。2、吸氧 有气急和发绀者应给予吸氧，采用40%50%氧气湿化后经鼻导管或面罩吸入。3、饮食 应给予易消化和富有营养的食物，进食宜少量多次，同时应限制钠盐，

5、每天不超过0.51.0g。4、限制入液量 每日总液量不应超过60ml/kg，以10%葡萄糖为主，电解质入量应根据生理需要量及血液中电解质浓度而定，于24小时内均匀补充。心力衰竭时常合并有酸中毒，应酌情给予碱性药物纠正，一般应用常规计算量的1/2即可。（二）洋地黄类药物应用掌握洋地黄类药物的应用1、剂型选择及用法 小儿最常用的洋地黄制剂为地高辛，口服肌肉或静脉注射均可，应用方便，作用较快，排泄也较迅速，且剂量容易调节，中毒时比较容易处理。用药的基本原则是首先达到洋地黄化量，即心肌收缩达到最大疗效所必须的剂量，然后根据病情需要继续用维持量来补充每天从体内消失的量以维持疗效。2、使用洋地黄的注意事项

6、 用药前应详细询问患儿近23周内洋地黄的使用情况；洋地黄的剂量应个别化；钙剂可加重洋地黄的毒副作用，故用药过程中不应与钙剂同时应用；心肌炎、电解质紊乱、肝肾功能障碍及大量利尿后可使患儿对洋地黄耐受性降低。（三）利尿剂的应用 钠、水潴留是心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂是治疗心力衰竭的一项重要措施。（四）血管扩张剂的应用 近年来用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定效果。本药副作用少，能为大多数患儿所接受。 第三节 颅内高压综合征一、病因和发病机制 颅内压是颅腔内各种结构所产生压力的总和；一起颅腔内容物体积增加的因素均可引起颅内压增高；若颅内压超过一定界限导致一系列临床表现，则为颅内

7、高压综合征。了解病因1、脑组织体积增加 最常见的原因是脑水肿。脑水肿可由多种病因引起，如各种原因的脑缺氧、脑外伤、缺血缺氧性脑病、中枢神经系统感染、中毒、代谢异常等。2、颅内占位性病变 多见于脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿等；一方面引起颅腔内容物体积增加，另一方面可导致脑水肿。3、脑脊液容积增加 多见于脑积水、脉络膜丛乳头瘤等；此类疾病本身可引起脑室内压力性积水、扩大，颅腔内容物体积增加，并可导致间质性脑水肿。4、假性脑瘤 本病又称良性颅内压增高症，其特点是颅内压增高，脑脊液化验检查无异常，脑室系统正常，影像学检查可见脑室较小。1、头痛 此为颅内高压最常见的症状。初为间歇性，间歇期逐渐缩短，后呈持续

8、性，可阵发性加重，凡能增加颅内压的因素均可使其加重。头痛部位因病变部位而异，以前额和双颞部多见；周期性发作头痛常为脑室的占位性病变，剧烈的头痛为脑疝和出血的先兆。2、呕吐 典型表现为喷射性呕吐，晨起空腹时较易发生，与是否进食无关，多与头痛同时存在，呕吐后颅内压暂时降低，头痛减轻，小儿又要进食，食后颅内压又增高再发生呕吐，易误为胃肠道疾病。3、意识改变 病初有性格变化、淡漠、迟钝、学习成绩和记忆力下降、嗜睡或不安，进行性加重，可在短期内出现昏迷。4、生命体征改变 血压升高：为较早出现的生命体征改变；呼吸、循环和体温改变：可出现高热或过高热，皮肤及面色苍白、发绀、肢端凉、指趾紫绀，直肠温度较体表温

9、度显著增高。5、头部体征 前囟未闭患儿可出现前囟膨隆紧张、颅缝裂开、头围增大，头面部浅表静脉怒张、头部叩诊破罐征阳性等。6、肌张力改变及惊厥 重症者可出现肌张力显著增高，主要表现为去大脑强直、伸直性痉挛、角弓反张或去皮质强直。7、眼部体征 患儿可有眼球突出、球结膜充血、水肿、眼外肌麻痹、眼内斜、眼睑下垂、落日征及视野缺损等。8、脑疝 临床常见者为小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。1、颅内压测定 一般采用腰椎穿刺测脑脊液压力：多数病人能反映颅内压增高程度。明显高颅压时腰穿可诱发脑疝，必要时先用脱水剂降颅压并用较细腰穿针谨慎进行放液不能过快和过多。2、影像学检查 头颅CT和核磁共振可观察脑水肿部位、程度、

10、脑室扩大及移位情况，并协助诊断颅内压增高的病因。四、诊断 一般有颅内压增高的临床表现，或有急性脑水肿存在，应根据病史及临床表现判断有否存在颅内压增高，及时测定ICP以确立诊断；同时，积极寻找可能导致颅内压增高的原发疾病，及时对原发疾病做出诊断。 新生儿 ICP 0.78kPa （ 80mmH2O ） ， 1 3 岁ICP 0.988kPa （ 100mmH2O ） ，3岁以上小儿和成人ICP1.96kPa（200mmH2O）被认为是颅内压增高。 小儿急性脑水肿的诊断一般采用虞佩兰标准：1、主要指标：呼吸不规则；瞳孔不等大或扩大；眼底有视乳头水肿；前囟隆起，或紧张；无其他原因的高血压。2、次要指

11、标：昏睡或昏迷；惊厥和（或）四肢肌张力明显增高；呕吐；头痛；给20%甘露醇1g/kg静注后4小时颅内压明显下降，症状与体征随之好转。具备1项主要指标及2项次要指标即可诊断。3、确诊指标：颅内压：新生儿 0.78kPa （ 80mmH2O ），13岁 0.998kPa （ 100mmH2O ），3岁以上小儿1.96kPa（200mmH2O） ；头颅CT显示脑水肿；头颅磁共振成像有脑水肿表现，以上3项任何1项即可确诊。1、降低颅内压 轻症者或慢性颅内压增高者以口服药物治疗为主。 熟悉防治原则2、一般治疗 检测生命体征，病情危重者给以特护；头肩抬高25。30。，以利颅内血液回流，当有脑疝前驱症状时，

12、则以平卧位为宜。保持绝对安静；积极纠正缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。保持呼吸道通畅；维持水电解质平衡和营养。、其他治疗方法纳洛酮：为阿片受体拮抗剂有保护脑组织的作用；碳酸氢钠，既纠正酸中毒，又可减轻脑水肿；尼莫地平：能减轻颅脑外伤继发性脑血管痉挛；穿刺放液或手术处理：硬膜下积液，积脓或积血，脑脓肿，脑内血肿，硬膜外血肿等导致颅内压增高者均需借此降低颅内压，因脑脊液循环梗阻时致颅内高压者，则需进行脑脊液分流术。、积极治疗原发疾病。巩固课堂知识内容与方法：利用板书突出重难点知识，加深学生印象。作业：1、洋地黄类药物使用时的注意事项有哪些？应遵循什么原则？2、颅内高压症的诊断标准是什么？课后分析：参考资料：人民卫生出版社出版 儿科学 主编汪翼 2005.11