第十五章颅内高压Word文件下载.docx
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了解
熟悉临床表现特点
一、病因
引起心力衰竭的原因很多,1岁以内以先天性心脏病引起者
最多见。
1、心肌收缩功能障碍包括各种原因引起的心肌炎、心脏病
和风湿性心脏病等。
2、心室负荷过重分为心室前负荷过重和心室后负荷过重。
前
者见于左向右分流型先天性心脏病、瓣膜反流性疾病和输液过多
等;
后者主要见于主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄和高血压等。
3、心室充盈障碍如缩窄性心包炎、心包填塞等。
4、其他重度贫血、甲状腺功能亢进等。
二、临床表现
心力衰竭患儿的典型临床表现可分为三方面:
1、交感神经兴奋和心脏功能衰退的表现:
①心动过速:
婴儿心率>
160次/分,学龄儿童>
100次/分,是
较早出现的代偿现象;
②烦躁不安,经常哭闹;
③多汗、尿少
④心脏扩大与奔马率:
提示患儿严重心功能不良;
⑤末梢循环障
碍:
患儿脉搏无力,血压偏低。
2、肺循环瘀血的表现
①呼吸急促:
由于肺静脉瘀血,肺毛细血管压力升高,发生
肺间质水肿;
此时呼吸频率加快,婴儿可高达60~100次/分。
心
对比记忆体循环和肺循环瘀血的表现
熟悉辅助检查的表现
力衰竭严重,产生肺泡及细支气管水肿者,呼吸困难加重,伴有
三凹征②喘鸣音:
小气道阻力增大产生喘鸣音,是婴儿左心衰竭
的体征。
应注意与毛细支气管炎、支气管哮喘及支气管肺炎相鉴
别。
患儿细支气管周围及其粘膜水肿,呼气受阻,可发生阻塞性
肺气肿③湿性罗音:
患儿肺泡积聚一定量液体出现湿性罗音,有
时可见血性泡沫痰。
④紫绀:
当患儿肺泡积液影响气体交换时,
可见紫绀⑤呼吸困难及咳嗽:
支气管粘膜充血可引起干咳。
3、体循环静脉瘀血的表现
①肝脏肿大:
肝大湿体静脉瘀血最早、最常见的体征。
进行
性增大则更有意义。
年长儿可诉肝区疼痛或压痛。
②颈静脉怒张
和水肿:
见于较大儿童或缩窄性心包炎及限制型心脏病患儿。
③
腹痛:
因内脏瘀血及肝肿大引起。
三、辅助检查
1、X线检查:
可见心影扩大,心尖搏动减弱,肺纹理增多及肺
瘀血。
2、心电图:
不能表明有无心力衰竭,但对心力衰竭的病因诊断
及指导洋地黄应用有重要价值。
3、超声心动图:
可见心室、心房内径增大,心室收缩时间延长
及射血分数降低。
四、诊断临床诊断依据是:
①安静时心率增快,婴儿>
180次
掌握诊断标准
熟悉治疗原则
/分,幼儿>
160次/分,不能用发热或缺氧解释者;
②呼吸困难,
青紫突然加重,安静时呼吸>
60次/分;
③肝大达肋下3cm以上,
或短时间内较前增大超过1.5cm以上;
④心音明显低钝或出现奔
马律;
⑤突然烦躁不安,面色苍白或发灰,而不能用原有疾病解
释者;
⑥尿少、下肢水肿,除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏
等原因所致者。
其中前四项为主要依据。
五、治疗
(一)一般治疗
1、休息应卧床休息,以减轻心脏负担,减少心肌耗氧量。
尽
量避免患儿烦躁和哭闹,必要时可适当应用苯巴比妥、氯丙嗪或
地西泮等镇静剂。
2、吸氧有气急和发绀者应给予吸氧,采用40%~50%氧气湿化
后经鼻导管或面罩吸入。
3、饮食应给予易消化和富有营养的食物,进食宜少量多次,
同时应限制钠盐,每天不超过0.5~1.0g。
4、限制入液量每日总液量不应超过60ml/kg,以10%葡萄糖
为主,电解质入量应根据生理需要量及血液中电解质浓度而定,
于24小时内均匀补充。
心力衰竭时常合并有酸中毒,应酌情给
予碱性药物纠正,一般应用常规计算量的1/2即可。
(二)洋地黄类药物应用
掌握洋地黄类药物的应用
1、剂型选择及用法小儿最常用的洋地黄制剂为地高辛,口服
肌肉或静脉注射均可,应用方便,作用较快,排泄也较迅速,且
剂量容易调节,中毒时比较容易处理。
用药的基本原则是首先达
到洋地黄化量,即心肌收缩达到最大疗效所必须的剂量,然后根
据病情需要继续用维持量来补充每天从体内消失的量以维持疗
效。
2、使用洋地黄的注意事项用药前应详细询问患儿近2~3周内
洋地黄的使用情况;
洋地黄的剂量应个别化;
钙剂可加重洋地黄
的毒副作用,故用药过程中不应与钙剂同时应用;
心肌炎、电解
质紊乱、肝肾功能障碍及大量利尿后可使患儿对洋地黄耐受性降
低。
(三)利尿剂的应用钠、水潴留是心力衰竭的一个重要病理
生理改变,故合理应用利尿剂是治疗心力衰竭的一项重要措施。
(四)血管扩张剂的应用近年来用血管扩张剂治疗顽固性心
衰取得一定效果。
本药副作用少,能为大多数患儿所接受。
第三节颅内高压综合征
一、病因和发病机制
颅内压是颅腔内各种结构所产生压力的总和;
一起颅腔内容
物体积增加的因素均可引起颅内压增高;
若颅内压超过一定界限
导致一系列临床表现,则为颅内高压综合征。
了解病因
1、脑组织体积增加最常见的原因是脑水肿。
脑水肿可由多种
病因引起,如各种原因的脑缺氧、脑外伤、缺血缺氧性脑病、中
枢神经系统感染、中毒、代谢异常等。
2、颅内占位性病变多见于脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿等;
一
方面引起颅腔内容物体积增加,另一方面可导致脑水肿。
3、脑脊液容积增加多见于脑积水、脉络膜丛乳头瘤等;
此类
疾病本身可引起脑室内压力性积水、扩大,颅腔内容物体积增加,
并可导致间质性脑水肿。
4、假性脑瘤本病又称良性颅内压增高症,其特点是颅内压增
高,脑脊液化验检查无异常,脑室系统正常,影像学检查可见脑
室较小。
1、头痛此为颅内高压最常见的症状。
初为间歇性,间歇期逐
渐缩短,后呈持续性,可阵发性加重,凡能增加颅内压的因素均
可使其加重。
头痛部位因病变部位而异,以前额和双颞部多见;
周期性发作头痛常为脑室的占位性病变,剧烈的头痛为脑疝和出
血的先兆。
2、呕吐典型表现为喷射性呕吐,晨起空腹时较易发生,与是
否进食无关,多与头痛同时存在,呕吐后颅内压暂时降低,头痛
减轻,小儿又要进食,食后颅内压又增高再发生呕吐,易误为胃
肠道疾病。
3、意识改变病初有性格变化、淡漠、迟钝、学习成绩和记忆
力下降、嗜睡或不安,进行性加重,可在短期内出现昏迷。
4、生命体征改变血压升高:
为较早出现的生命体征改变;
呼吸、循环和体温改变:
可出现高热或过高热,皮肤及面色苍白、
发绀、肢端凉、指趾紫绀,直肠温度较体表温度显著增高。
5、头部体征前囟未闭患儿可出现前囟膨隆紧张、颅缝裂开、
头围增大,头面部浅表静脉怒张、头部叩诊破罐征阳性等。
6、肌张力改变及惊厥重症者可出现肌张力显著增高,主要表
现为去大脑强直、伸直性痉挛、角弓反张或去皮质强直。
7、眼部体征患儿可有眼球突出、球结膜充血、水肿、眼外肌
麻痹、眼内斜、眼睑下垂、落日征及视野缺损等。
8、脑疝临床常见者为小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。
1、颅内压测定一般采用腰椎穿刺测脑脊液压力:
多数病人能
反映颅内压增高程度。
明显高颅压时腰穿可诱发脑疝,必要时先
用脱水剂降颅压并用较细腰穿针谨慎进行放液不能过快和过多。
2、影像学检查头颅CT和核磁共振可观察脑水肿部位、程度、
脑室扩大及移位情况,并协助诊断颅内压增高的病因。
四、诊断一般有颅内压增高的临床表现,或有急性脑水肿存
在,应根据病史及临床表现判断有否存在颅内压增高,及时测定
ICP以确立诊断;
同时,积极寻找可能导致颅内压增高的原发疾
病,及时对原发疾病做出诊断。
新生儿ICP>
0.78kPa(80mmH2O),1~3岁
ICP>
0.988kPa(100mmH2O),3岁以上小儿和成人
ICP>
1.96kPa(200mmH2O)被认为是颅内压增高。
小儿急性脑水肿的诊断一般采用虞佩兰标准:
1、主要指标:
①呼吸不规则;
②瞳孔不等大或扩大;
③眼底有
视乳头水肿;
④前囟隆起,或紧张;
⑤无其他原因的高血压。
2、次要指标:
①昏睡或昏迷;
②惊厥和(或)四肢肌张力明显
增高;
③呕吐;
④头痛;
⑤给20%甘露醇1g/kg静注后4小时颅
内压明显下降,症状与体征随之好转。
具备1项主要指标及2项
次要指标即可诊断。
3、确诊指标:
①颅内压:
新生儿>
0.78kPa(80mmH2O),1~3岁
>
0.998kPa(100mmH2O),3岁以上小儿>
1.96kPa(200mmH2O);
②头颅CT显示脑水肿;
③头颅磁共振成像有脑水肿表现,以上
3项任何1项即可确诊。
1、降低颅内压轻症者或慢性颅内压增高者以口服药物治疗为
主。
熟悉防治原则
2、一般治疗①检测生命体征,病情危重者给以特护;
②头肩
抬高25。
~30。
,以利颅内血液回流,当有脑疝前驱症状时,则以
平卧位为宜。
保持绝对安静;
③积极纠正缺氧、高碳酸血症、电
解质紊乱及代谢性酸中毒。
保持呼吸道通畅;
④维持水电解质平
衡和营养。
3、其他治疗方法 ①纳洛酮:
为阿片受体拮抗剂有保护脑组
织的作用;
②4%碳酸氢钠,既纠正酸中毒,又可减轻脑水肿;
③尼莫地平:
能减轻颅脑外伤继发性脑血管痉挛;
④穿刺放液或
手术处理:
硬膜下积液,积脓或积血,脑脓肿,脑内血肿,硬膜
外血肿等导致颅内压增高者均需借此降低颅内压,因脑脊液循环
梗阻时致颅内高压者,则需进行脑脊液分流术。
4、积极治疗原发疾病。
巩固课堂知识内容与方法:
利用板书突出重难点知识,加深学生印象。
作业:
1、洋地黄类药物使用时的注意事项有哪些?
应遵循什么原则?
2、颅内高压症的诊断标准是什么?
课后分析:
参考资料:
人民卫生出版社出版《儿科学》主编汪翼2005.11