中级广东省教师专业技术资格申报表.doc

1、姓 名性 别出生年月相片身份证号码参加工作时间教龄（周年）其 中大学中专中学小学（幼儿园）何时何地何专业评委会评定何专业技术资格现任何专业技术职务现申报何专业技术资格现（兼）任行政职务及任职时间是否破格申报何时参加何学术团体任何职学历教育情况起止年月毕 业 院 校专 业学制（年）学历（学位）办学形式继续教育情况起止时间学习内容课 时学习地点举办单位考核单位从事本学科或相近学科教学年限 年（ 年至 年）外语、计算机考试情况语种及级别（科目）成绩（分）考试时间考试地点证书编号职称外语考试 职称计算机应用能力考试注：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。主 要 学 历 和 工

2、作 简 历自何年何月至何年何月在何地、何单位（部门）从事何工作任何职任何职证明人注：1、主要学历请自初中阶段开始填起。2、所列各项时间段应前后衔接。3、主要兼职亦应填写。任现职以来受何种奖励：何时何地受何种处分： 担任班主任工作情况自何年何月至何年何月年限所任班级受表彰情况班级管理、教书育人情况与实效校长或单位领导签名： （公 章）年 月 日 任 现 职 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况自何年何月至何年何月任教学校任教学科（项目）任教年级（层次）学生人数（范围）周学时数（结题时间）完成情况及效果注： 1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。

3、2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。任 现 职 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况自何年何月至何年何月任教学校任教学科任教年级任教班数（学生人数）周课时数是否任班主任（科级组长）合格率（%）优秀率（%）考试形式年度（人事）考核结果注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。 2、测评形式指：全省统测、全市统测、X校联测、本校出题测试等。3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。任 现 职 以 来 业 绩 成 果 情 况任 现 职 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情

4、 况题 目发表或宣读（在何刊物发表或出版，在何级学术会上宣读）发表或宣读论文时间本人承担部分工 作 负 面 情 况 说 明本人负面情况申报任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打：本人本人本人本人论著一稿多投； 抄袭他人论著；冒用他人项目或署名；利用单位负责人之便占用他人成果；因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述 本人签名：单位意见 （公章）人事部门负责人签名： 年 月 日注：1申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往

5、过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。2“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。5本页须申报人亲笔填写，不得打印。所 在 学 校(单位) 的 评 价 意 见(300500字)校长或

6、单位领导签名： （公 章） 年 月 日公 开 述 职 情 况述职时间述职地点述职范围校长或单位领导签名： （公章） 年 月 日近三年承担公开课情况承担时间课 题主办单位范 围完成情况与效果单位评前公示情况是否在单位显著位置公开张贴：_本表涉及全部申报材料及其数据是否均已公开：_收到对申报人的举报、投诉主要内容有：单位负责人： 行政职务：本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材料 （公章）的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作假行 年 月 日为，负责人须担连带责任，一并追究。县（市、区）教育局审核意见县（市、区）人事局审核意见经办人：_ 公 章 年 月 日经办人：_

7、公 章 年 月 日市教育局审核意见市人事局审核意见经办人：_ 公 章 年 月 日经办人：_ 公 章 年 月 日注：申报人单位、各级人事部门、评委会办公室审核申报人材料应依据专业技术资格条件（试行）和有关规定。对符合本专业的专业技术资格条件（试行）各条规定要求的材料才送评委会评审，否则不能上送评委会。评前公示情况栏由申报人所在单位负责填写。评委会日常工作部门审核意见：评委会日常工作部门（公章）年 月 日评 审 委 员 会 评 审专业（学科）组评审组对_ 同志的意见： _专业评审组负责人签章_ 年 月 日评审组人数到会人数同意人数不同意人数评审委员会对_ 同志的评审结论：主任委员或副主任会员签章： 评委会（公章） 年 月 日评委会人数到会人数表决结果备 注同意票数不同意票数评审结果公示情况：负责人：_ 评委会日常工作部门（公章） 年 月 日资格核准意见： 同意 评委评审意见， 同志具备 任职资格。专业技术资格核准机关（公章）年 月 日资格证编号签发时间11评审第 共11页