中级广东省教师专业技术资格申报表.doc

中级广东省教师专业技术资格申报表.doc

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姓名

性别

出生年月

相

片

身份证号码

参　加

工作时间

教龄

（周年）

其中

大学

中

专

中

学

小学（幼儿园）

何时何地何专业评委会评定何专业技术资格

现任何专

业技术职务

现申报何专

业技术资格

现（兼）任行政职务

及任职时间

是否

破格申报

何时参加何学

术团体任何职

学历教育情况

起止年月

毕业院校

专业

学制（年）

学历

（学位）

办学

形式

继续教育情况

起止时间

学习内容

课时

学习地点

举办单位

考核单位

从事本学科或相近学科教学年限

年（年至年）

外语、计算机考试情况

语种及级别

（科目）

成绩（分）

考试时间

考试地点

证书编号

职称外语考试

职称计算机应用

能力考试

注：

办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。

主要学历和工作简历

自何年何月

至何年何月

在何地、何单位（部门）从事何工作任何职

任何职

证明人

注：

1、主要学历请自初中阶段开始填起。

2、所列各项时间段应前后衔接。

3、主要兼职亦应填写。

任现职以来受何种奖励：

何时何地受何种处分：

担任班主任工作情况

自何年何月

至何年何月

年限

所任班级

受表彰情况

班级管理、教书育人情况与实效

校长或单位领导签名：

（公章）

年月日

任现职前主要教育教学工作情况

自何年何月

至何年何月

任教学校

任教

学科

（项目）

任教

年级

（层次）

学生

人数

（范围）

周学

时数

（结题时间）

完成情况

及效果

注：

1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。

2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。

任现职以来主要教育教学教研工作情况

自何年何月至何年何月

任教学校

任教学科

任教年级

任教班数（学生人数）

周课时数

是否任班主任（科级组长）

合格率（%）

优秀率（%）

考试形式

年度（人事）考核结果

注：

1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。

2、测评形式指：

全省统测、全市统测、X校联测、本校出题测试等。

3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。

任现职以来业绩成果情况

任现职以来所写论文（论著）情况

题目

发表或宣读（在何刊物发表或出版，在何级学术会上宣读）

发表或宣读论文时间

本人承

担部分

工作负面情况说明

本人负面情况申报

任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：

本人

本人

本人

本人

论著一稿多投；抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　因工作过失受到通报；　杜撰实验数据；工程质量事故；医疗事故；教学事故；严严重医患纠纷；前述事故出现伤亡；其他情况：

并就上述过错的具体情形作简要文字说明：

本人对工作过失的陈述

本人签名：

单位意见

（公章）

人事部门负责人签名：

年月日

注：

1．申报人须如实填写各栏。

若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受

举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获

资格，三年内不得再次申报。

2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。

例如勾选“论著一

稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审

的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。

5．本页须申报人亲笔填写，不得打印。

所在学校（单位）的评价意见（300—500字）

校长或单位领导签名：

（公章）年月日

公开述职情况

述职

时间

述职

地点

述职

范围

校长或单位领导签名：

　　　　　　　　　（公章）　　　　年　　月　日

近三年承担公开课情况

承担时间

课题

主办单位

范围

完成情况与效果

单位评前公示情况

是否在单位显著位置公开张贴：

____________本表涉及全部申报材料及其数据是否均已公开：

________收到对申报人的举报、投诉主要内容有：

单位负责人：

行政职务：

本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材料（公章）

的真实性及公示环节的完整性表示担保。

如申报人有弄虚作假行年月日

为，负责人须担连带责任，一并追究。

县（市、区）教育局审核意见

县（市、区）人事局审核意见

经办人：

____________公章

年月日

经办人：

____________公章

年月日

市教育局审核意见

市人事局审核意见

经办人：

____________公章

年月日

经办人：

____________公章

年月日

注：

申报人单位、各级人事部门、评委会办公室审核申报人材料应依据《专业技术资格条件（试行）》和有关规定。

对符合本专业的《专业技术资格条件（试行）》各条规定要求的材料才送评委会评审，否则不能上送评委会。

评前公示情况栏由申报人所在单位负责填写。

评委会日常工作部门审核意见：

评委会日常工作部门（公章）

年月日

评审委员会评审

专业（学科）组评审组对_____________同志的意见：

_________________专业评审组负责人签章_____________年月日

评审组人数

到会人数

同意人数

不同意人数

评审委员会对________________同志的评审结论：

主任委员或副主任会员签章：

评委会（公章）

年月日

评委会人数

到会人数

表决结果

备注

同意

票数

不同意

票数

评审结果公示情况：

负责人：

____________评委会日常工作部门（公章）

年月日

资格核准意见：

同意评委评审意见，同志

具备任职资格。

专业技术资格核准机关（公章）

年月日

资格证编号

签发时间

11

评审第共11页