脾胃肠病证Word格式文档下载.docx

1、热秘，气秘，冷秘；虚证包括：气虚，血虚，阴虚，阳虚。 六 病程 轻重不一，病程长短各异。一般实证病程短，虚证病程长。是一种衰老的标志（中医杂志 92-8 试述衰老与便秘） 七 病因病机 病机关键：大肠传导失常。 饮食入胃，经脾胃的运化，吸收水谷精微，所剩糟粕，由大肠传送而出，成为大便。整个过程约需 24 48 小时。正如儒门事亲 :” 胃为水谷之海 , 日受其新 , 以易其陈 , 一日一便乃常度也 .” 内经 :” 大肠者 , 传导之官 , 变化出焉 ”（ 不宜分利 , 利小便 , 津液愈伤 , 涩滞愈甚 ） 1 肠胃积热 素体阳盛 , 或热病之后 , 余热留恋 , 或肺热肺燥 , 下移大肠

2、, 或过食醇酒厚味 , 或过食辛辣 , 或过服热药 , 均可致肠胃积热 , 耗伤津液 , 肠道干涩 , 粪便干燥 , 难于排出 , 即所谓“热秘 ” 。景岳全书 . 秘结：“阳结证，必因邪火有余，以至津液干燥。” 2 气机郁滞 忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成“气秘”。 3 阴寒积滞 恣食生冷，凝滞肠胃；或外感寒邪，积聚肠胃；或过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成“冷秘”。 4 气虚阳衰 饮食劳倦，脾胃受损；或素体虚弱，阳气不足；或年

3、老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正气未复；或过食生冷，损伤阳气；或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力；阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。关 5 阴亏血少 素体阴虚，津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚；或辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下困难。 八 诊断 1 症状：排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难，或排出无力，出而不畅。 2 兼证：腹胀，腹痛，纳呆，头晕，口臭，肛裂，痔疮，排便带血，以及汗出气短，心悸等。 3 相关因素：发病常与外感寒热，饮食情志，

4、脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等有关。起病缓慢，对为慢性病变过程。 4 有关检查：纤维结肠镜检查有助于诊断（直肠癌习惯改变；肠肌瘤压迫直肠）。应除外其他内科疾病所出现的便秘症状，如胃痛。中老年对见，女性多见。 5 粪便在肠内停留时间延长，水分被吸收，从而大便干涩坚硬，不能按正常情况在 48 小时内排便一次者。 6 便质不干硬，时间间隔不长，但排便无力。 7 大便次数减少， 3 4 日一次，甚至 7 8 日一次。 8 次数正常，粪质干硬。 9 若是习惯性便秘，轻者 2 3 天一次，但无大便艰难，和其他不适者，不属病态。 九 鉴别诊断 1 积聚 与便秘均有腹部包块，积聚是腹部各处均可出现，而形状不定

5、。便秘是出现在小腹左侧，可扪及条索状物，便秘之包块是燥屎内结，通下排便后消失或减少。积聚之包块则与排便无关。 2 肛裂，痔疮 重者有便秘，疼痛引起，粪便表面黏有鲜红色血液。 十 辨证论治 （一） 辨证要点 1 排便周期：排便周期延长（多数情况），日数不定，伴腹胀，腹痛，排便艰难；排便周期不延长，大便干结，便下艰难；排便周期不延长，大便不干结，排出无力或不畅。所以不能单依靠排便周期论便秘，应结合排便和粪质情况，常人个体差异，周期延长，大便不干硬，数日不大便无所苦，不属便秘。， 2 辩排便粪质：粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热燥热内结；粪质干结，排出艰难阴寒凝滞；粪质不甚干结，排出断续不畅气滞；欲

6、便不出，粪质不干，便下无力气虚。 3 辩舌质舌苔：舌红少苔，无苔或少苔阴津亏少；舌淡少苔气血不足；舌淡苔白滑阴寒内结；舌苔黄燥或垢腻肠胃积热。 4 审证求因（病史）：平日喜辛辣厚味热秘（多致胃肠积热而成）；忧思之人少动之人气秘（多致气机淤滞）；年老，病后，产后，渴利之人气虚秘，血虚秘（多为气血阴津亏损）；素体阳虚，嗜食凉物冷秘。 （二） 治疗原则 以“通”为立法，虽以通下为原则，但必须辩明寒热虚实。寒者热之，热者清之，虚者补之，实者泻之。 不可轻用大黄，芒硝，牵牛，巴豆而一味泻下（小女孩）。 实：驱邪为主。泻热，温散，通导为治本之法。辅以顺气导滞之品。标本兼治，邪去便通。 虚：养正为先。滋阴养

7、血，益气温阳为治本之法 / 辅以甘温润肠之药。标本兼治，正盛便通。 景岳全书：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也 / 知斯二者即知秘结之纲领矣”。 （三） 分证治疗 实秘 1 肠胃积热 主证：大便干结，腹中胀满口臭口干。 兼次证：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。 舌象：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。 脉象：滑数，或弦数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药：麻子仁丸（麻仁，大黄，枳实，厚朴，杏仁，芍药）。本方重在泻热润肠，取其通便而不伤正，大黄，麻仁泻热润肠通便为主药，配以通腑厚朴，枳实，杏仁润肠，白蜜为丸意在缓下。 加减：热盛伤津加用生地，石斛，玄参以养阴

8、生津；郁怒伤肝加用龙胆草，黄芩；外用药可用大田螺 3 个，皮硝 10g 上两味同捣烂，敷脐上，治疗热秘（中医杂志 92-7 ） 2 气机郁滞 大便干结，欲便不出，腹中胀满。胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。舌苔薄白，或薄黄，或薄腻。弦，或弦缓，或弦数，或弦紧。顺气导滞，降逆通便。六磨汤（证治准绳）（乌药，沉香，槟榔，枳实，木香，大黄） 药后通便，可去大黄，槟榔；气郁化火（口苦，咽干，苔黄）加黄芩，栀子，龙胆草；通便灌肠用猪胆汁灌肠或葱蜜外导法均有效，可就地取材，因证治宜。 虚秘 1 气虚便秘 虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出。便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。舌淡胖，或舌

9、边有齿痕，苔薄白。细弱。 治法；补气健脾，润肠通便。黄芪汤。（金匮要略）（黄芪，陈皮，火麻仁，白蜜） 气虚明显加党参，白术，增补气之功。气虚下陷加柴胡，升麻。不能一见便秘就通。 2 血虚便秘 大便干结，努挣难下，面色苍白。头晕目眩，心悸气短，失眠健忘；或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。舌质淡，苔白；或舌质红，少苔。细，或细数。养血润燥，滋阴通便。润肠丸（沈氏尊生书）（当归，生地，麻仁，桃仁，枳壳） 腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之功；若血虚有热，兼见口干心烦，舌质红，苔少，脉细数，易加何首乌，玉竹，知母等清热生津养阴。 3 阳虚便秘 大便艰涩，排出困难 面色晄白，四肢不温，喜热怕冷，小便

10、清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷 舌质淡，苔白，或薄腻 沉迟或沉弦 温阳通便 济川煎（景岳全书）（当归，牛膝，肉苁蓉，泽泻，升麻，枳壳） 气虚者，可加黄芪，党参以益气。阳虚便秘可选用附子理中丸加肉桂，肉苁蓉，当归，锁阳，或用四神丸等。 十一其他疗法 （一） 内服法： 1 黄粉 6g ，开水冲服，不可久用。 2 番泻叶 3 6g , 开水泡服。老年人敏感不可用之过量。 3 蜂蜜 30g ，凉开水冲后空腹服。 4 草决明。炒 5 10g ，开水冲（清头明目，降压） 5 老年便秘用首乌 20g 。 6 针刺肩使大肠俞，天枢，支沟等。 实秘泻法；虚秘补法。 7 大黄粉 15g ，炒黏大米 50g

11、 （粉），蜂蜜适量，有各别需增加量，体质不同， 3 5g / 次， 2- 3 次 / 天。 （二） 外用法 : 巴豆霜，干姜，良姜，白芥子，硫黄，甘遂，槟榔各等份研磨。米饭为丸，再捏成厚度 0. 5cm ，直径 2cm 的药饼，贴药前将手洗净擦干，掌心涂上麻油，然后将药饼贴于二掌心，纱布包扎固定，大便通则将药洗去。 头熨法：证治汇补用大黄一两，巴豆五钱为末，葱白十枚，酒曲和成饼，加麝香三分，贴脐上布护火熨，觉肠中响甚去之（神灯） 提盆散：杂病源流犀烛 草乌为极细末，葱白一根，蘸草乌末纳肛门即通，此即霹雳箭，治大便不通。 穴位按压：在便前或登厕时用双手次指压迎香穴，以适当压力掀按或按摩 5 10

12、 分钟，治疗便秘或大便困难有很好疗效。 十二转归与预后 1 便秘日久，肠道气机阻滞，见腹胀，脘闷，嗳气，纳呆，甚则呕吐。 2 浊阴不降，清阳不升，引起头晕，头胀痛，烦躁，易怒。 3 大便干结，可引起痔疮，肛裂，便血，可诱发疝气。多能短期内康复。年老体弱，产后，病后体虚便秘，气血不足，阴寒凝滞，难求速效，宜缓图之。 十三预防调护 1 消除病因 少食煎炒，酒类辛辣，宜多食粗粮，蔬菜，多饮水。 2 避免久坐少动以流通气血。 3 不可久用缓泻药。 4 大便干硬，可用油栓类纳入肛中，使大便易于排除，防止局部损伤。 5 对于便秘数天，而且年老体弱者，尤其要注意细心护理。防止过度用力努挣引起虚脱，并可指导病

13、人做导引术。柴胡，升麻量少则升提，多则疏干理气。 十四小结 便秘是临床上常见病证，临床分证虽较复杂，但不外虚实两大类。实者由邪热，寒积，气滞引起邪滞胃肠，壅塞不通；虚者由阴阳气血不足造成肠失温润，推动无力。总由大肠传导失职而成。其病位在大肠，又常与脾胃肺肝肾等脏腑有关。在治法上，实者宜通泄，虚者宜润补，应注意审证求因，审因论治。不能只凭便干不通而一并通下。呃逆 病名 呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要表现的病证。呃逆可偶然单独发生，亦可见于它病的兼症，呈连续或间歇性发作。古称“哕”、“哕逆”，俗称“打嗝”。 经考证内经中有“哕”之记载，但并无呃逆病名。如

14、素问宣明五气：“胃气上逆为哕”，这里的哕指呃逆，指出呃逆的发病多与胃失和降有关。本病在宋以前称“哕”，元朱丹溪开始称“呃”，明末以后统称为呃逆。 喉间呃呃连声，声音短促，不能自制。呃声有疏有密，间歇时间不定，声出有缓急。 在膈，与肺胃关系密切。胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属，肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，胃失和降，逆气动膈，上冲喉间致呃逆。功能上，肺胃都主降，肺主肃降，胃主降浊阴，功能上互相促进，病理上互相影响。部位上，膈居肺胃之间，当各种病理因素作用于肺胃时，都可使膈不利。 分偶发、持续性两种。 分虚、实两类。呃声断续、低弱为虚，呃声洪亮有力为实。 有长有

15、短。属于偶发的病势轻，不用药物治疗可愈，取嚏分散注意力。反复发作的，病相对重一点，需要治疗。久病体虚，而突然出现呃逆，往往是病势衰微，临终前的一种病象。素问宝命全形论：“病深者，其声哕”。胃气上逆动膈。 1 饮食不节 过食寒凉，过服寒凉药物，使寒邪积于胃中，胃气上逆动膈；过食辛热煎炒，过服温燥药物，使胃中积热，化火上逆动膈；或进食过急，损伤于胃，胃气上逆动膈，发为呃逆。 2 情志不和 郁怒伤肝，肝气郁结犯胃，胃气上逆动膈；或忧思伤脾，脾失健运，聚湿生痰，停于胃中，随肝胃之气上逆，动膈，发为呃逆。 3. 正气亏虚 素体虚弱，年老体虚，久泻久痢，大病之后，攻乏太过，妇人产后，使脾肾阳虚，胃气衰败，

16、胃失和降，上逆动膈，发为呃逆；或热病之后，汗吐下之后，耗伤津液，胃阴亏虚，不得润降，虚火上逆动膈，发为呃逆。; 八 诊断与鉴别 （一）诊断 1 诱因：受凉、饮食、情志等诱发因素，起病较急。 2 症状：（ 1 ）单纯性，身体既往无疾病，病情轻，预后好。 （ 2 ）偶发性：由于饮酒、急食、大笑、遇寒得之，不药而愈。 （ 3 ）其他疾病，慢性久病，或某些危重病的后期出现呃逆，呃声低沉断续，六脉沉伏，多属危候。 4 胃肠钡剂 X 线透视及内窥镜检查有助于诊断。必要时查肝、肾功能及 B 超、 CT 等有助于鉴别诊断。 （二）鉴别 1 与干呕鉴别 有物无声之呕为之干呕，呕后不复发，不连续，乃胃气上冲，冲咽

17、而出。 2 与嗳气鉴别 嗳气乃饱食之息，系因胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出。多伴酸腐气味，食后多发。 九 辨证论治 （一）辨证要点 1 辨虚实寒热 实者呃声响亮有力，连续发作。虚者呃声时断时续，声音低弱，气短。寒者呃声沉缓，得热轻，遇寒重。热者呃声洪亮，口臭烦渴。 2 辨生理病理 一时性发作，无反复发作，无明显兼证者，属暂时的生理现象；反复发作，兼证，或出现在其他急慢性病证过程中，应视为呃逆病证。 （二）治疗原则 理气和胃，降逆平呃，为基本原则。实证清降（寒者温散，热者清热）。虚证温补（阳虚者温补脾肾，阴虚者滋阴）。临床上配合一些平呃之品，如丁香、柿蒂、竹沥、旋覆花、代赭石、生姜、桔皮等。 （三

18、）分证论治 1 胃寒气逆 主症：呃逆沉缓有力。 兼次症：其呃得热则减，遇寒愈甚，恶食冷饮，喜饮热汤，或膈中及胃脘不舒，口淡不渴，甚者面青肢冷，或有过食生冷、寒凉史，或于受寒后发病。舌质淡，苔白或白滑。多迟缓。 分析：多由过食生冷，或胃本积寒，以致寒邪阻遏，胃气不降，上逆作呃。胃中实寒，故呃声沉缓有力；胃气不和，故脘膈痞闷不舒；得热则减，遇寒更甚者，是因寒气得温则行，遇寒则凝之故。若胃寒甚者，阳气受损亦甚，四肢不得温养，故肢冷；寒凝则血不行，故面青。口淡不渴，舌苔白，脉迟缓者，均属胃中有寒之象。温中散寒，降逆止呃。丁香散。方中丁香辛温，暖胃降逆；柿蒂苦温，温中下气。丁香与柿蒂合同，温中散寒，降逆

19、止呃，两者相得益彰，疗效更好，为临床治疗呃逆常用要药。良姜温中散寒，宣通胃阳；炙甘草和胃。故本方适宜于胃中寒冷之呃逆，若热证及阴虚内热者忌用。如兼气滞痰浊不化，症见脘闷腹胀不舒，可加枳壳、厚朴、陈皮等和降胃气，化痰导滞。或 2 胃火上逆 呃声洪亮，冲逆而出。口臭烦渴，多喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌质红，苔黄或黄燥。滑数。 由于阳明热盛，胃火上冲而成。病者每多嗜食辛辣炙博及醇酒厚味之品，或过 用温补药物，或素体阳盛再加辛辣等品，使胃肠蕴蓄积热，郁而化火，胃火上冲，故呃声洪亮，冲逆而出；阳明热壅，灼伤胃津，故口臭烦渴而喜冷饮；热邪内郁，肠间燥结，故大便秘；结，小便短赤。舌苔黄，脉滑数，均为胃热内

20、盛之象。清热和胃，降逆止呃。竹叶石膏汤。竹叶石膏汤有清热生津，益气和胃之功，方中竹叶、生石膏辛凉甘寒，清泄胃火；麦冬滋养津液；人参、粳米、甘草益胃和中；法半夏降逆和胃。若胃气不虚者去人参。常加柿蒂、竹茹顺气降火平呃；便秘者则合小承气汤，用大黄、枳实、厚朴通利大便，釜底抽薪，此乃上病下治之法。 3 气滞痰阻 呃逆连声，胸胁胀满。，或肠鸣矢气；或呼吸不利；或恶心嗳气，头目昏眩，脘闷食少；或见形体肥胖，平时多痰。舌苔薄腻。弦而滑。气滞多源于七情所伤，肝气郁结，失于条达，以致肝气逆乘于胃，胃气上冲动膈而成呃逆。胁为肝经分野，肝郁气滞，故胸胁胀满不舒；气郁日久化火，灼津成痰；或因肝木克脾，脾失健运，聚湿

21、成痰；气痰互阻，阻于肺则呼吸不利，阻于胃则恶心嗳气，阻于肠则肠鸣矢气；清气不升，浊阴不降，故见头目昏眩。苔薄腻，脉弦滑，皆为气滞痰阻之征。：理气化痰，降逆上呃。旋覆代赭石汤。方中旋覆花下气消痰，代赫石重镇降逆为主药；法夏、生姜化痰和胃；人参、甘草、大枣扶正益胃。如胃气不虚，可去参、草、枣，以防壅滞气机；若痰湿明显，可加陈皮、茯苓、浙贝；若兼热象，可加黄芩、竹茹。 4 脾胃阳虚 呃声低沉无力，气不得续。面色苍白，手足欠温，食少乏力，泛吐清水，或见腰膝无力，便溏久泻。舌象：舌质淡或淡胖，边有齿痕，苔白润。沉细弱。脾胃为后天之本，同居中焦。若饮食不节、或劳倦伤中，使脾胃阳气受损；或素体阳虚，脾胃无以

22、温养，脾难主升，胃难主降，则虚气上逆，故呃声低弱无力，气不得续；脾胃俱虚，则食少乏力；阳虚则水饮停胃，故泛吐清水；若病深及肾，肾阳衰微，则腰膝无力，便溏久泻。手足不温，舌质淡，苔白润，脉细弱，均为阳虚之象。温补脾胃，和中降逆。理中丸加丁香、白豆蔻等。理中汤温运中焦，补益脾胃，方中干姜温中祛寒为主药，寒去则阳可复；辅以人参、白术、甘草健益脾胃。加入丁香、白豆蔻辛温芳香，行气暧胃，宽膈止呃。若寒甚者，加附子温肾祛寒。 5 胃阴不足 呃声短促，口干咽燥。烦渴少饮，不思饮食，或食后饱胀，大便干燥。舌质红而干，或有裂纹，舌苔少而干。细数。由于热病耗伤胃阴，或郁火伤阴，或辛温燥热之晶耗损津液，使胃中津液不

23、足，胃失濡养，气机不得顺降，故呃声短促，气不连续；口干舌燥，烦渴而不多饮，不思饮食，食后饱胀，大便干燥，为津液耗伤、虚热内扰所致。舌质红，苔少而干，脉细数，均为阴虚之象。、益气养阴，和胃止呃。益胃汤。胃阴受损，当复其阴。益胃汤中沙参、麦冬、玉竹、生地、冰糖皆属甘润养阴益胃之晶。但本方和胃降逆之力不够，可酌加陈皮、竹茹、枇杷叶等顺气降逆之品，以达养胃阴而止呃逆之功。 （四）其它疗法 1 单验方 （ 1 ）桂皮 40g 枳壳 15g 水煎服 （ 2 ）柿蒂 50g 水煎服 （ 3 ）柿蒂 7 个 烧研末，酒调服 （ 4 ）姜半夏 15g 荔枝核 30g 荷叶蒂 25g 水煎服 （ 5 ）南瓜蒂 4

24、 只 水煎服 连服 34 次 （ 6 ）鲜姜、蜂蜜各 30g 用法：鲜姜取汁去渣，与蜂蜜共调匀，一次服下 （ 7 ）桂圆干 7 个 将桂圆干至火炉中，研为细末，分四次服，日两次，用赭石 15g 煎汤送下。 2 烟熏法 麻黄 30g ，点燃，弓身熏鼻，深吸气。 3 针灸疗法 主穴：内关、膈俞 配穴：足三里、中脘、太冲 现代：拔罐疗法（ 中）。 针刺翳风、天突。 4 点眼法 丁香 10g 柿蒂 5 枚，加水浸泡 15 分钟，文火煎取 3050ml 药液，用两层纱布过滤（过滤越细越好），点眼，每日 23 次。 5 穴位注射法 （ 1 ）穴位注射 方法：取双侧内关穴，常规消毒，用 5ml 注射器套 6

25、.5 或 7 号针头，抽取维生素液 B 1 B 6 注射液各 100mg ，50mg ，垂直刺入内关穴内，出现酸麻胀感且回抽无血后，快速推药，每穴各注射上述剂量，无效者， 2 小时后重复治疗一次。 （ 2 ）生理盐水 2ml ，取双侧足三里，用 5 号针头垂直刺入（每侧 1ml ），出现酸麻胀痛感，然后医生用手按压双手的内关穴，由轻到重，一般 510 分钟见效。 6 指压按摩方法 患者坐位或平卧，医生双手拇指按压双侧眼眶上，相当于眶上神经处，以病人能耐受为度，双手拇指交替旋转按摩，24分钟，并嘱患者有节奏屏气。 7 现代 （ 1 ）启膈散治疗顽固性呃逆。 （ 2 ）术后呃逆可应用血府逐瘀汤。

26、另：转移患者的注意力，恐吓，谈话，疼痛刺激，吸入刺激气味，刺激鼻烟部。腹痛 一、 概述 病名 腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一类病证。包括肝、胆、脾、肾、子宫、胰、大肠、小肠、膀胱等脏腑引起的腹部疼痛。另外，此处为足三阴经、足少阳经、手足阳明经、冲脉、任脉、带脉循行之处，所以外邪侵袭，内有所伤，引起脏腑气机不利，邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养均可引起腹部疼痛。 腹痛在临床上极为常见，可出现于各种疾病中（妇科、外科、儿科等）。我们今天讨论的是以内科疾病为主，但痢疾、霍乱、积聚、虫证引起的腹痛不在本篇讨论，可参考有关章节。 腹痛一证，历代医家多从寒热邪气客于肠胃立论，如诸病源候论腹痛病候论指出：“腹痛者，因府藏虚，寒冷之气客于肠胃，膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争、相击故痛。”病因上，金元时期李东垣明确指出了“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”之说，给后世