执业医师妇产科第十四章妇科病史及检查新Word下载.docx

1、 必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。 切忌在采集病史时表现出心不在焉， 避免以指责或粗鲁的态度打断患者讲话， 避免暗示和主观臆测。 医师要学会用通俗的语言和患者交谈， 尽量少用医学术语。 对病情严重的患者要多表示理解和同情， 不要给予不适当的提醒或应用不恰当的措词。 要考虑患者的隐私权， 不宜反复追问与性生活有关的情节。 对未婚患者有的要经过肛指检查和相应的化验检查， 明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。 对不能口述的危重患者可询问其家属或亲友； 遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救， 以免贻误治疗。 外院转诊者， 应获取病情介绍。 （二） 病史内容 1. 一般项目包括患者

2、姓名、 性别、 年龄、 婚姻、 民族（国籍）、 出生地、职业、 地址、 病史陈述者、 入院日期及记录时间、 可靠程度。 2. 主诉围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述， 突出重点。 如有两项主诉， 可按先后顺序列出。 力求简明扼要， 通常不超过 20 字。 主诉一般采用症状学名称， 避免使用病名， 如停经日， 伴阴道流血日。 若患者就诊时无任何自觉症状， 仅在妇科普查时发现子宫肌瘤， 主诉应为： 普查发现子宫肌瘤日。 226 妇产科学 3. 现病史住院病史的核心部分， 要认真写好。 现病史应围绕主诉详细描述发病全过程。 原则上包括以下 7 个方面： （1） 起病时间与情况： 发病时间、

3、最初症状及其严重程度、发病诱因或原因。 （2） 主要症状特点： 发病性质、 部位、 程度、 持续时间， 演变以及症状变化的可能原因。 （3） 伴随症状： 突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。 （4） 诊治经过： 发病后何时、 在何医院接受过哪些检查和治疗， 详细写明手术情况或药物名称， 结果如何。 （5） 一般情况： 包括发病以来的一般情况， 如情绪， 精神， 食欲， 体重变化及大小便等。 （6） 与疾病有鉴别意义的阴性症状。 （7） 与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。 4. 既往史包括传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、 过敏史、 重要药物应用史及系统回顾等方面内容。 对系

4、统回顾应分段撰写， 标题清楚、 不可颠倒。 凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、 确诊依据及日期。 5. 月经史包括初潮年龄、 月经周期、 经期持续时间、 经量多少及经期伴有症状。 如 l3岁 C 初潮， 月经周期 2830 日， 经期持续 5 日； 可简写为 l3 而而； 经量多少应描述每日应用卫生JU 巾数， 有无血块； 经期伴随症状， 包括有无下腹部疼痛、 乳房胀痛、 肢体浮肿以及焦虑、 情绪不稳定等。 无论因何种症状就诊， 均应询问末次| 经（1ast menstrual pertod， LMP）。 若月经不规则， 还应描述再前次月经（previous menstrual period，

5、 PMP）。 绝经后患者应问清绝经年龄， 绝经后有无阴道流血、 阴道分泌物情况或其他不适。 6. 婚育史结婚年龄及配偶情况等。 生育情况包括足月产、 早产、 流产（包含人工流产） 及现有子女数， 如足月产 1 次、 无早产、 人工流产 l 次， 现有子女 l 人， 可简写为 l 0 1-1， 同时包括分娩过程中有无异常、 计划生育情况等。 7. 个人史生活及居住情况， 出生地及曾居留地区， 有无烟酒嗜好。 8. 家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、 肿瘤等） 以及传染病。 第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。 包括全身检查、 腹部检查和盆腔检查。 除病情危急外， 应按下列顺序进

6、行。 记录时应按次序准确记录各项内容； 与疾病有关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征不能遗漏； 不能用文字说明的应以图表示， 并加以说明。 （一） 全身检查常规测量体温、 脉搏、 呼吸及血压， 必要时测量体重和身高。 其他检查包括神志、 精神状态、 面容、 体态、 全身发育及毛发分布情况、 头部器官、 颈（注意甲状腺是否肿大）、 乳房（注意其发育、 皮肤有无凹陷， 有无包块及分泌物）、 心、 肺、 皮肤、 浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟浅淋巴结）、 脊柱及四肢。 （二） 腹部检查应在盆腔检查前进行。 视诊观察腹部形状腹平、 隆起或呈蛙腹）； 腹壁有无瘢痕、 静脉曲张、 妊娠纹； 局部是否隆起

7、等。 扪诊包括叶、 脾有无增大或压痛； 腹部软硬度， 有无压痛、 反跳痛或肌紧张； 能否扪及块物， 若有块物应描述其部位， 大小（以 em为单位表示）、 形状、 质地、 活动度、 表面是否光滑及有无压痛等。 叩诊注意有无移动性浊音。 必要时听诊了解肠呜音情况。 合并妊娠时应测量宫底高度， 检查胎位、 胎心及胎儿大小等。 （三 l 盆腔检查 第十四章妇科病史及检查 227 盆腔检查又称妇科检查。 盆腔检查范围包括外阴、 阴道、 宫颈、 宫体及两侧附件。 1. 检杏注意事项盆腔检查可能会引起患者不适、 紧张或害一 ifl； 不恰当的检查也可能引起交叉感染。 因此行盆腔检查时要注意以下事项： （1）

8、 妇科检查室温度要适中， 天冷时要注意保暖。 环境要寂静， 让患者感到舒适与放心。 （2） 检查前应解净小便， 必要时导尿排空膀胱。 若需作尿液检查（如妊娠试验）， 应先取尿液样本送化验室， 然后再行盆腔检查。 大便充盈者应在排便或灌肠后检查。 （3） 置于患者臀部下面的垫单（纸或塑料纸） 应是一次性使用。 以免交叉感染。 （4） 取膀胱截石位， 患者臀部置于台缘， 两手平放于身旁， 使腹肌松弛。 （5） 检查前告知患者盆腔检查可能引起不适， 不必紧张。 检查时动作要轻柔。 （6） 避免在月经期作盆腔检查。 若为阴道异常流血， 须作检查时， 应先消毒外阴。 并使用无菌器械和手套， 以防感染。

9、（7） 对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检查， 应行直肠一腹部扪诊。 若只有作阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时， 应先征得患者及其家属同意后方可进行检查。 男医师对未婚者进行检查时， 需有其他女性人员在场， 以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。 （8） 对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张患者， 若盆腔检奁不能清楚厂解子宫及附件情况时可行 B 型超声检查， 必要时可在麻醉下进行盆腔检查。 2. 检查方法及步骤 1） 外阴部检查： 观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况， 注意大阴唇、小阴唇及会阴部位有无皮炎、 溃疡、 赘生物或色素减退等变化； 阴蒂长度（一般不超过2. 5cm）、 尿

10、道口周围粘膜色泽及有无赘生物； 处女膜是否完整； 会阴有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕。 必要时应让患者用力向下屏气， 观察有无阴道前后壁膨出、 子宫脱垂或尿失禁等。 （2） 阴道窥器检查： 根据阴道口大小和阴道壁松弛程度， 选用大小适当的阴道窥器。 使用阴道窥器检查阴道与宫颈时， 要注意阴道窥器的结构特点， 以免漏诊。 1） 检查阴道： 观察阴道壁粘膜色泽、 皱襞多少， 有无溃疡、 赘生物、 囊肿、 阴道隔或双阴道等先天畸形等。 注意阴道分泌物的量、 色泽及有无臭味。 阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌及淋菌等检查。 检查阴道时， 要旋转阴道窥器， 仔细检查阴道四壁及穹隆。 以免由于阴道窥器两叶

11、的遮盖而引起漏诊。 2） 检查宫颈： 观察宫颈大小、 颜色、 外口形状； 注意有无糜烂、 腺囊 5 中、 息肉或赘生物等。 同时可采集宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交界处或宫颈分泌物标本。 （3） 双合诊： 是盆腔检查中最重要的项目。 检查者一手的两指或一指放人阴道， 另手在腹部配合检查。 称双合诊。 其目的主要是扪清阴道、 宫颈、 宫体、 输卵管、 卵巢、 子宫韧带及宫旁结缔组织。 了解有无盆腔内其他组织来源的肿块。 若阴道粘膜病变或宫颈癌时。 了解病变组织的质地或癌肿浸润的范围。 （图 l4-1） 1） 检查子宫： 应了解子宫大小、 形状、 位置、 质地和活动度。 多数妇女的子宫呈前倾前屈位；

12、 倾指宫体纵轴与身体纵轴的关系。 前倾（anteverston） 指宫体朝向耻骨； 后倾（1etrovers， on） 指宫体朝向骶骨。 屈指宫体与宫颈问的关系。 前屈 antelexton） 指两者间的纵轴形成的角度朝向前方； 后屈（retroflexton） 指两者间形成的角度朝向后方。 2） 检查附件： 附件包括输卵管和卵巢。 正常输卵管不能扪及； 正常卵巢偶可扪及， 约为 3crux2em1cm 大小并可活动的块物， 触之略有酸胀感。 228 妇产科学（4） 三合诊： 即腹部、 肠道、 直肠联合检查。 是双合诊的补充检查。 可了解后倾后屈子宫大小； 有无子宫后壁、 直肠子宫陷凹或宫骶韧

13、带的病变； 估计病变范围，尤其是癌肿的浸润范围以及阴道直肠隔、 骶骨前方医 学教育网搜集整理或直肠内有无病变等。 （图 14-2） （5） 直肠一腹部诊： 适用于无性生活史、 阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。 3. 记录通过盆腔检查， 将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录： 外阴： 发育情况， 婚产式（未婚式、 已婚未产式或经产式）， 有异常时应详加描述。 阴道： 是否通畅， 粘膜情况， 分泌物量、 色、 性状， 以及有无臭味。 宫颈： 大小、 硬度， 有无糜烂、 撕裂、 息肉、 腺囊肿， 有无接触性出血、 举痛等。 宫体： 位置、 大小、 硬度、 活动度、 有无举痛等。 附件： 有无块

14、物、 增厚或压痛。 若扪及块物， 记录其位置、 大小、 硬度、 表面光滑与否，活动度， 有无压痛以及与子宫及盆腔关系。 左右分别记录。 （四实验室与特殊检查抄录已有的实验室常规检查（血、 尿或粪）、 其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结果。 外院检查结果须注明医院的名称及检查日期。 第三节病历小结与讨论（一小结要求将病史、 全身检查、 盆腔检查及实验室与特殊检查结果进行简要的综合。 应围绕诊断与鉴别诊断撰写， 不要遗漏阳性资料及与鉴别诊断有关的阴性资料， 使人阅后能对患者的病情有大概的了解。 （=） 讨论根据小结对诊断与鉴别诊断进行系统的讨论。 一般将最可能的疾病放在首位讨论， 列举有说服

15、力的论据， 分析层次分明； 然后医 学教育网搜集整理按可能性的大小进行讨论。 观点要明确， 要写出应该肯定还是应该排除的结论。 若同时患有两种或两种以上疾病， 应按疾病的主次（以本科疾病为主）， 分别讨论。 主要疾病最先讨论， 其次并发症及伴发病。 对于一时难以明确诊断的病例， 也可以采用排除法进行讨论。 将不大可能的最先排除，余下可能性最大的疾病作为主要诊断或同时罗。 列几个可能性较大的作为诊断。 讨论时要运用自己的思考、 分析能力， 不要只抄书本。 最后根据已有的诊断拟定合理、 正确、 及时、 有具体内容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查或辅助检查）， 以逐条形式表达并加以说明。 （丰有吉）