执业医师妇产科第十四章妇科病史及检查新Word下载.docx

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必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。

切忌在采集病史时表现出心不在焉，避免以指责或粗鲁的态度打断患者讲话，避免暗示和主观臆测。

医师要学会用通俗的语言和患者交谈，尽量少用医学术语。

对病情严重的患者要多表示理解和同情，不要给予不适当的提醒或应用不恰当的措词。

要考虑患者的隐私权，不宜反复追问与性生活有关的情节。

对未婚患者有的要经过肛指检查和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。

对不能口述的危重患者可询问其家属或亲友；

遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救，以免贻误治疗。

外院转诊者，应获取病情介绍。

（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。

2.主诉围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。

如有两项主诉，可按先后顺序列出。

力求简明扼要，通常不超过20字。

主诉一般采用症状学名称，避免使用病名，如停经日，伴阴道流血日。

若患者就诊时无任何自觉症状，仅在妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉应为：

普查发现子宫肌瘤日。

226妇产科学3.现病史住院病史的核心部分，要认真写好。

现病史应围绕主诉详细描述发病全过程。

原则上包括以下7个方面：

（1）起病时间与情况：

发病时间、最初症状及其严重程度、发病诱因或原因。

（2）主要症状特点：

发病性质、部位、程度、持续时间，演变以及症状变化的可能原因。

（3）伴随症状：

突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。

（4）诊治经过：

发病后何时、在何医院接受过哪些检查和治疗，详细写明手术情况或药物名称，结果如何。

（5）一般情况：

包括发病以来的一般情况，如情绪，精神，食欲，体重变化及大小便等。

（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。

（7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。

4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。

对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。

凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。

5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。

如l3岁C初潮，月经周期28～30日，经期持续5日；

可简写为l3而而；

经量多少应描述每日应用卫生JU巾数，有无血块；

经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。

无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1astmenstrualpertod，LMP）。

若月经不规则，还应描述再前次月经（previousmenstrualperiod，PMP）。

绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。

6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。

生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l01-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。

7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。

8.家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、肿瘤等）以及传染病。

第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。

包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。

除病情危急外，应按下列顺序进行。

记录时应按次序准确记录各项内容；

与疾病有关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征不能遗漏；

不能用文字说明的应以图表示，并加以说明。

（一）全身检查常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。

其他检查包括神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、头部器官、颈（注意甲状腺是否肿大）、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷，有无包块及分泌物）、心、肺、皮肤、浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟浅淋巴结）、脊柱及四肢。

（二）腹部检查应在盆腔检查前进行。

视诊观察腹部形状腹平、隆起或呈蛙腹）；

腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹；

局部是否隆起等。

扪诊包括叶、脾有无增大或压痛；

腹部软硬度，有无压痛、反跳痛或肌紧张；

能否扪及块物，若有块物应描述其部位，大小（以em为单位表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑及有无压痛等。

叩诊注意有无移动性浊音。

必要时听诊了解肠呜音情况。

合并妊娠时应测量宫底高度，检查胎位、胎心及胎儿大小等。

（三l盆腔检查第十四章妇科病史及检查227盆腔检查又称妇科检查。

盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。

1.检杏注意事项盆腔检查可能会引起患者不适、紧张或害一ifl；

不恰当的检查也可能引起交叉感染。

因此行盆腔检查时要注意以下事项：

（1）妇科检查室温度要适中，天冷时要注意保暖。

环境要寂静，让患者感到舒适与放心。

（2）检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。

若需作尿液检查（如妊娠试验），应先取尿液样本送化验室，然后再行盆腔检查。

大便充盈者应在排便或灌肠后检查。

（3）置于患者臀部下面的垫单（纸或塑料纸）应是一次性使用。

以免交叉感染。

（4）取膀胱截石位，患者臀部置于台缘，两手平放于身旁，使腹肌松弛。

（5）检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。

检查时动作要轻柔。

（6）避免在月经期作盆腔检查。

若为阴道异常流血，须作检查时，应先消毒外阴。

并使用无菌器械和手套，以防感染。

（7）对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检查，应行直肠一腹部扪诊。

若只有作阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时，应先征得患者及其家属同意后方可进行检查。

男医师对未婚者进行检查时，需有其他女性人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。

（8）对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张患者，若盆腔检奁不能清楚厂解子宫及附件情况时可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。

2.检查方法及步骤1）外阴部检查：

观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况，注意大阴唇、小阴唇及会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等变化；

阴蒂长度（一般不超过2.5cm）、尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物；

处女膜是否完整；

会阴有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕。

必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。

（2）阴道窥器检查：

根据阴道口大小和阴道壁松弛程度，选用大小适当的阴道窥器。

使用阴道窥器检查阴道与宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点，以免漏诊。

1）检查阴道：

观察阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道隔或双阴道等先天畸形等。

注意阴道分泌物的量、色泽及有无臭味。

阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌及淋菌等检查。

检查阴道时，要旋转阴道窥器，仔细检查阴道四壁及穹隆。

以免由于阴道窥器两叶的遮盖而引起漏诊。

2）检查宫颈：

观察宫颈大小、颜色、外口形状；

注意有无糜烂、腺囊5中、息肉或赘生物等。

同时可采集宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交界处或宫颈分泌物标本。

（3）双合诊：

是盆腔检查中最重要的项目。

检查者一手的两指或一指放人阴道，另～手在腹部配合检查。

称双合诊。

其目的主要是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织。

了解有无盆腔内其他组织来源的肿块。

若阴道粘膜病变或宫颈癌时。

了解病变组织的质地或癌肿浸润的范围。

（图l4-1）1）检查子宫：

应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。

多数妇女的子宫呈前倾前屈位；

倾指宫体纵轴与身体纵轴的关系。

前倾（anteverston）指宫体朝向耻骨；

后倾（1etrovers，on）指宫体朝向骶骨。

屈指宫体与宫颈问的关系。

前屈’ante{lexton）指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；

后屈（retroflexton）指两者间形成的角度朝向后方。

2）检查附件：

附件包括输卵管和卵巢。

正常输卵管不能扪及；

正常卵巢偶可扪及，约为3crux2em1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。

228妇产科学（4）三合诊：

即腹部、肠道、直肠联合检查。

是双合诊的补充检查。

可了解后倾后屈子宫大小；

有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变；

估计病变范围，尤其是癌肿的浸润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方医`学教育网搜集整理或直肠内有无病变等。

（图14-2）（5）直肠一腹部诊：

适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。

3.记录通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录：

外阴：

发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异常时应详加描述。

阴道：

是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。

宫颈：

大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

宫体：

位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。

附件：

有无块物、增厚或压痛。

若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。

左右分别记录。

（四实验室与特殊检查抄录已有的实验室常规检查（血、尿或粪）、其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结果。

外院检查结果须注明医院的名称及检查日期。

第三节病历小结与讨论（一小结要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室与特殊检查结果进行简要的综合。

应围绕诊断与鉴别诊断撰写，不要遗漏阳性资料及与鉴别诊断有关的阴性资料，使人阅后能对患者的病情有大概的了解。

（=）讨论根据小结对诊断与鉴别诊断进行系统的讨论。

一般将最可能的疾病放在首位讨论，列举有说服力的论据，分析层次分明；

然后医`学教育网搜集整理按可能性的大小进行讨论。

观点要明确，要写出应该肯定还是应该排除的结论。

若同时患有两种或两种以上疾病，应按疾病的主次（以本科疾病为主），分别讨论。

主要疾病最先讨论，其次并发症及伴发病。

对于一时难以明确诊断的病例，也可以采用排除法进行讨论。

将不大可能的最先排除，余下可能性最大的疾病作为主要诊断或同时罗。

列几个可能性较大的作为诊断。

讨论时要运用自己的思考、分析能力，不要只抄书本。

最后根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查或辅助检查），以逐条形式表达并加以说明。

（丰有吉）