三级综合医院评审标准实施细则任务分解表1Word下载.docx

1、科技处1.6.1.1-1.6.4.1第二章 医院服务2.1.1.12.1.2.12.1.3.12.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.1.财务处2.3.1.12.3.1.22.3.2.12.3.2.22.3.3.12.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.12.5.1.1-2.5.3.12.6.1.12.6.2.1-2.6.3.12.6.4.12.6.5.12.7.1.12.7.1.22.7.2.1-2.7.3.12.7.4.12.8.1.1保卫处门诊、急诊2.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1

2、第三章 患者安全3.1.1.13.1.2.13.1.3.13.1.4.13.2.1.13.2.2.1-3.2.3.13.3.1.1-3.3.2.13.3.2.33.4.1.13.4.2.13.5.1.1-3.5.1.23.5.2.13.6.1.1医技部门3.6.2.13.7.1.13.7.2.1-3.8.2.13.9.1.13.9.2.1-3.9.3.13.10.1.13.10.2.1第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.1.1.14.1.1.24.1.2.34.1.2.1-4.1.2.2输血科放疗部4.2.1.1-4.2.1.24.2.2.1-4.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2

3、.4.1-4.2.4.34.2.5.1-4.2.6.14.2.7.14.3.1.14.3.1.24.3.2.1-4.3.3.24.3.4.14.3.5.1-4.3.5.24.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.14.4.6.1-4.4.6.24.5.1.1-4.5.2.14.5.2.24.5.2.3-4.5.2.64.5.2.7-4.5.2.84.5.3.1-4.5.3.24.5.4.1-4.5.4.24.5.5.1-4.5.7.34.5.7.4-4.5.7.54.5.8.1产科（医务处）4.5.8.24.5.8.34.6.1.1-4.6.1.24.6.2.1-4.

4、6.3.14.6.4.1-4.6.4.24.6.5.14.6.6.1-4.6.6.24.6.7.1-4.6.8.14.6.8.2-4.6.8.34.7.1.1-4.7.1.3麻醉科4.7.1.44.7.2.1-4.7.4.34.7.5.1-4.7.5.24.7.6.1镇痛科4.7.7.14.7.8.1-4.7.8.44.8.1.1急诊科4.8.1.24.8.1.34.8.1.4医学影像科医学检验科4.8.2.14.8.2.24.8.3.1-4.8.3.34.8.4.1-4.8.4.24.8.4.34.8.5.1临床医学工程4.8.5.2-4.8.6.24.9.1.1.1重症医学科4.9.1.1

5、.24.9.2.14.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.1-4.9.5.24.10.1.1感染科4.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.3.24.10.4.14.10.5.1-4.10.5.24.11.1.1中医科4.11.2.1-4.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.14.12.1.1-4.12.5.2康复科4.13.1.14.13.2.14.13.3.1-4.13.4.14.13.5.14.14.1.1-4.14.5.1医学心理科4.14.6.1-4.14.6.24.15.1.1-4.15.1.24.15.1.34.

6、15.2.1-4.15.2.34.15.2.4-4.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.2.104.15.3.14.15.3.24.15.3.34.15.3.44.15.3.54.15.3.64.15.4.14.15.5.14.15.5.24.15.5.34.15.5.44.15.6.14.15.6.24.15.7.14.15.7.34.16.1.1-4.16.1.24.16.1.34.16.1.3-4.16.2.24.16.2.34.16.2.44.16.2.5-4.16.2.64.16.2.74.16.2.8-4.16.7.14.16.7.24.16.7.

7、3-4.15.7.74.17.1.1病理科4.17.1.24.17.1.34.17.2.14.17.2.2-4.17.2.34.17.3.14.17.4.1-4.17.5.14.17.5.24.17.6.1-4.17.6.94.17.6.104.17.6.114.18.1.1医学影像科（医务处）4.18.1.24.18.1.34.18.2.14.18.2.24.18.2.34.18.2.3-4.18.3.24.18.4.1-4.18.4.34.18.5.14.19.1.14.19.1.2-4.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.2-4.19

8、.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.34.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.5.44.19.6.14.19.6.24.19.6.34.20.1.14.20.1.2-4.20.3.14.20.3.24.20.3.3-4.20.4.14.20.5.14.20.5.24.20.5.34.20.6.1-4.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.1-4.20.8.24.21.1.1（放射科神经外科血管外科消化科心脏科）4.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.3.1-4.21.3.34.21.3.44.21.4.1

9、4.21.5.1预保办4.21.6.1-4.21.6.24.22.1.1血液净化室（医务处）4.22.1.24.22.1.3临床医学工程处行政处4.22.2.1-4.21.2.24.21.2.34.21.2.44.22.3.1-4.21.4.34.22.5.1-4.21.5.2临床医学工程处药学部4.22.6.1-4.21.7.24.23.1.1临床营养科（行政处）4.23.1.2-4.23.1.34.23.2.1-4.22.2.24.23.3.14.23.4.14.23.5.14.24.1.1-4.24.1.2高压氧4.24.2.14.24.2.2-4.24.4.14.24.5.14.24.

10、5.24.24.6.1-23.6.34.25.1.1放疗中心4.25.1.24.25.1.34.25.2.1-4.25.2.24.25.3.1-4.25.3.24.25.4.1-4.25.4.24.25.5.1-4.25.6.14.25.6.24.25.6.34.26.1.1脑电图室肌电图室呼吸功能室心电图室内镜中心核医学科4.26.2.14.26.3.14.26.3.2-4.26.3.34.26.4.14.26.5.1-4.26.5.34.26.6.14.27.1.14.27.1.24.27.2.14.27.2.24.27.2.34.27.2.44.27.2.54.27.2.64.27.3.

11、14.27.4.14.27.4.24.27.5.14.27.5.24.27.6.1-26.7.2第五章 护理质量安全管理与持续改进5.1.1.1-5.2.2.25.2.3.15.2.3.2-5.3.1.15.3.2.15.3.3.15.3.4.1-5.5.1.3.15.5.1.4.15.5.2.1-5.2.25.5.2.3-5.2.45.5.2.55.5.3.1-5.3.35.5.3.4第六章 医院管理6.1.1.16.1.2.16.1.2.26.1.3.16.1.4.1-6.1.5.16.2.1.1工会6.2.1.26.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.1各职能部门6.2.4

12、.16.2.5.16.3.1.16.3.2.16.3.3.1-6.3.3.26.4.1.16.4.1.2-6.4.1.56.4.2.16.4.2.26.4.3.16.4.3.2-6.4.3.36.4.4.1-6.4.4.26.4.5.16.5.1.16.5.1.2-6.5.6.16.6.1.1-6.6.1.26.6.2.16.6.2.26.6.2.3-6.6.3.26.6.4.16.6.4.2-6.6.4.36.6.5.16.6.6.1审计办6.6.7.1-6.6.7.26.6.8.16.7.1.16.7.1.26.7.1.36.7.2.16.7.3.1监察室6.7.4.16.7.4.26.8

13、.1.16.8.2.16.8.2.2 6.8.3.1-6.8.3.36.8.4.1-6.8.4.46.8.5.1-6.8.6.26.8.7.16.8.7.26.8.7.36.8.8.1-6.8.10.16.9.1.1-6.9.2.26.9.3.16.9.3.26.9.4.16.9.4.26.9.4.36.9.4.4-6.9.6.16.9.6.26.9.6.36.9.7.16.9.8.1-6.9.8.26.10.1.1-6.10.1.36.10.1.4-6.10.2.16.11.1.16.11.2.16.11.3.1第七章 日常统计学评价第一节 医院运行基本监测指标监测指标（一）资源配置1.实际

14、开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）3.医院医用建筑面积（二）工作负荷1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2年住院患者人院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3住院患者死亡与自动出院例数。4住院手术例数、死亡例数。5住院危重抢救例数、死亡例数。6急诊科危重抢救例数、死亡例数。7新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1出院患者平均住院日。2平均每张床位工

15、作日。3床位使用率（%）。4床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1流动比率、速动比率。2医疗收入，百元固定资产。3业务支出百元业务收入。4资产负债率。5固定资产总值。6医疗收入中药品收入、医用材料收人比率。（七）科研成果（评审前五年）1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（18种重点疾病及ICD-10编码）1急性心肌梗死 2充血性心力衰竭 3脑出血和脑梗死 4创伤性颅脑损伤 5消化道出血（无并发症） 6累及身体多个部位的损伤 7细菌性肺炎（成人、无并发症） 8慢性阻塞性肺疾病 9糖尿病伴短期与长期并发症10结节性甲状腺肿 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12前列腺增生 13肾衰竭 14败血症（成人） 15高血压病（成人） 16急性胰腺炎 17恶性肿瘤术后化疗 18恶性肿瘤维持性化学治疗 （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非