三级综合医院评审标准实施细则任务分解表1Word下载.docx
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科技处
1.6.1.1-1.6.4.1
第二章医院服务
2.1.1.1
2.1.2.1
2.1.3.1
2.2.1.1
2.2.2.1
2.2.3.1
2.2.3.2
2.2.4.1
2.2.5.1.
财务处
2.3.1.1
2.3.1.2
2.3.2.1★
2.3.2.2★
2.3.3.1★
2.4.1.1
2.4.2.1
2.4.2.2
2.4.3.1
2.4.4.1
2.5.1.1-2.5.3.1
2.6.1.1★
2.6.2.1-2.6.3.1
2.6.4.1
2.6.5.1
2.7.1.1★
2.7.1.2
2.7.2.1-2.7.3.1
2.7.4.1
2.8.1.1
保卫处
门诊、急诊
2.8.2.1
2.8.3.1
2.8.4.1
2.8.5.1
2.8.6.1
第三章患者安全
3.1.1.1
3.1.2.1★
3.1.3.1
3.1.4.1
3.2.1.1
3.2.2.1-3.2.3.1
3.3.1.1-3.3.2.1
3.3.2.3★
3.4.1.1
3.4.2.1
3.5.1.1-3.5.1.2
3.5.2.1
3.6.1.1
医技部门
3.6.2.1★
3.7.1.1
3.7.2.1-3.8.2.1
3.9.1.1★
3.9.2.1-3.9.3.1
3.10.1.1
3.10.2.1
第四章医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1.1
4.1.1.2
4.1.2.3
4.1.2.1-4.1.2.2
输血科
放疗部
4.2.1.1-4.2.1.2
4.2.2.1-4.2.2.2
4.2.2.3
4.2.3.1
4.2.4.1-4.2.4.3
4.2.5.1-4.2.6.1
4.2.7.1
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.2.1-4.3.3.2
4.3.4.1
4.3.5.1-4.3.5.2★
4.4.1.1
4.4.2.1
4.4.3.1
4.4.4.1
4.4.5.1
4.4.6.1-4.4.6.2
4.5.1.1-4.5.2.1
4.5.2.2
4.5.2.3-4.5.2.6
4.5.2.7-4.5.2.8
4.5.3.1-4.5.3.2
4.5.4.1-4.5.4.2
4.5.5.1-4.5.7.3
4.5.7.4-4.5.7.5★
4.5.8.1
产科
(医务处)
4.5.8.2
4.5.8.3
4.6.1.1-4.6.1.2
4.6.2.1-4.6.3.1
4.6.4.1-4.6.4.2
4.6.5.1
4.6.6.1-4.6.6.2
4.6.7.1-4.6.8.1
4.6.8.2-4.6.8.3★
4.7.1.1-4.7.1.3
麻醉科
4.7.1.4
4.7.2.1-4.7.4.3
4.7.5.1-4.7.5.2★
4.7.6.1
镇痛科
4.7.7.1
4.7.8.1-4.7.8.4
4.8.1.1
急诊科
4.8.1.2
4.8.1.3
4.8.1.4
医学影像科
医学检验科
4.8.2.1
4.8.2.2
4.8.3.1-4.8.3.3
4.8.4.1-4.8.4.2
4.8.4.3★
4.8.5.1
临床医学工程
4.8.5.2-4.8.6.2
4.9.1.1.1★
重症医学科
4.9.1.1.2★
4.9.2.1★
4.9.3.1
4.9.3.2
4.9.4.1
4.9.5.1-4.9.5.2
4.10.1.1
感染科
4.10.2.1
4.10.2.2
4.10.2.3
4.10.3.1
4.10.3.2
4.10.4.1
4.10.5.1-4.10.5.2
4.11.1.1
中医科
4.11.2.1-4.11.2.2
4.11.2.3
4.11.3.1
4.11.4.1
4.12.1.1-4.12.5.2
康复科
4.13.1.1
4.13.2.1
4.13.3.1-4.13.4.1
4.13.5.1
4.14.1.1-4.14.5.1
医学心理科
4.14.6.1-4.14.6.2
4.15.1.1-4.15.1.2
4.15.1.3
4.15.2.1-4.15.2.3
4.15.2.4-4.15.2.6
4.15.2.7
4.15.2.8
4.15.2.9
4.15.2.10
4.15.3.1
4.15.3.2
4.15.3.3
4.15.3.4
4.15.3.5
4.15.3.6
4.15.4.1
4.15.5.1★
4.15.5.2★
4.15.5.3★
4.15.5.4★
4.15.6.1★
4.15.6.2★
4.15.7.1
4.15.7.3
4.16.1.1-4.16.1.2
4.16.1.3
4.16.1.3-4.16.2.2
4.16.2.3
4.16.2.4
4.16.2.5-4.16.2.6
4.16.2.7
4.16.2.8-4.16.7.1
4.16.7.2
4.16.7.3-4.15.7.7
4.17.1.1
病理科
4.17.1.2
4.17.1.3
4.17.2.1
4.17.2.2-4.17.2.3
4.17.3.1
4.17.4.1-4.17.5.1
4.17.5.2
4.17.6.1-4.17.6.9
4.17.6.10
4.17.6.11
4.18.1.1
医学影像科(医务处)
4.18.1.2
4.18.1.3
4.18.2.1
4.18.2.2
4.18.2.3
4.18.2.3-4.18.3.2
4.18.4.1-4.18.4.3
4.18.5.1
4.19.1.1
4.19.1.2-4.19.1.3
4.19.2.1
4.19.2.2
4.19.2.3
4.19.3.1
4.19.3.2-4.19.3.5
4.19.4.1
4.19.4.2
4.19.4.3★
4.19.5.1★
4.19.5.2★
4.19.5.3
4.19.5.4★
4.19.6.1
4.19.6.2
4.19.6.3
4.20.1.1
4.20.1.2-4.20.3.1
4.20.3.2★
4.20.3.3-4.20.4.1
4.20.5.1★
4.20.5.2★
4.20.5.3★
4.20.6.1-4.20.6.3
4.20.7.1
4.20.7.2
4.20.7.3
4.20.8.1-4.20.8.2
4.21.1.1
(放射科
神经外科
血管外科
消化科
心脏科)
4.21.1.2
4.21.2.1
4.21.2.2
4.21.3.1-4.21.3.3
4.21.3.4
4.21.4.1
4.21.5.1
预保办
4.21.6.1-4.21.6.2
4.22.1.1
血液净化室(医务处)
4.22.1.2
4.22.1.3
临床医学工程处行政处
4.22.2.1-4.21.2.2
4.21.2.3
4.21.2.4
4.22.3.1-4.21.4.3
4.22.5.1-4.21.5.2
临床医学工程处药学部
4.22.6.1-4.21.7.2
4.23.1.1
临床营养科
(行政处)
4.23.1.2-4.23.1.3
4.23.2.1-4.22.2.2
4.23.3.1
4.23.4.1
4.23.5.1
4.24.1.1-4.24.1.2
高压氧
4.24.2.1
4.24.2.2-4.24.4.1
4.24.5.1
4.24.5.2
4.24.6.1-23.6.3
4.25.1.1
放疗中心
4.25.1.2
4.25.1.3
4.25.2.1-4.25.2.2
4.25.3.1-4.25.3.2
4.25.4.1-4.25.4.2
4.25.5.1-4.25.6.1
4.25.6.2
4.25.6.3
4.26.1.1
脑电图室
肌电图室
呼吸功能室
心电图室
内镜中心
核医学科
4.26.2.1
4.26.3.1
4.26.3.2-4.26.3.3
4.26.4.1
4.26.5.1-4.26.5.3
4.26.6.1
4.27.1.1
4.27.1.2
4.27.2.1
4.27.2.2
4.27.2.3
4.27.2.4
4.27.2.5
4.27.2.6
4.27.3.1
4.27.4.1
4.27.4.2
4.27.5.1★
4.27.5.2★
4.27.6.1-26.7.2
第五章护理质量安全管理与持续改进
5.1.1.1-5.2.2.2
5.2.3.1
5.2.3.2-5.3.1.1
5.3.2.1★
5.3.3.1★
5.3.4.1-5.5.1.3.1
5.5.1.4.1
5.5.2.1-5.2.2
5.5.2.3-5.2.4
5.5.2.5
5.5.3.1-5.3.3
5.5.3.4
第六章医院管理
6.1.1.1
6.1.2.1★
6.1.2.2
6.1.3.1★
6.1.4.1-6.1.5.1
6.2.1.1
工会
6.2.1.2★
6.2.2.1
6.2.2.2
6.2.2.3
6.2.3.1
各职能部门
6.2.4.1
6.2.5.1
6.3.1.1
6.3.2.1
6.3.3.1-6.3.3.2
6.4.1.1
6.4.1.2-6.4.1.5
6.4.2.1
6.4.2.2
6.4.3.1
6.4.3.2-6.4.3.3
6.4.4.1-6.4.4.2
6.4.5.1
6.5.1.1
6.5.1.2-6.5.6.1
6.6.1.1-6.6.1.2
6.6.2.1
6.6.2.2
6.6.2.3-6.6.3.2
6.6.4.1
6.6.4.2-6.6.4.3
6.6.5.1
6.6.6.1
审计办
6.6.7.1-6.6.7.2
6.6.8.1
6.7.1.1
6.7.1.2
6.7.1.3
6.7.2.1
6.7.3.1
监察室
6.7.4.1
6.7.4.2
6.8.1.1
6.8.2.1★
6.8.2.2
6.8.3.1-6.8.3.3
6.8.4.1-6.8.4.4
6.8.5.1-6.8.6.2
6.8.7.1★
6.8.7.2
6.8.7.3
6.8.8.1-6.8.10.1
6.9.1.1-6.9.2.2
6.9.3.1
6.9.3.2
6.9.4.1
6.9.4.2
6.9.4.3
6.9.4.4-6.9.6.1
6.9.6.2★
6.9.6.3
6.9.7.1
6.9.8.1-6.9.8.2
6.10.1.1-6.10.1.3
6.10.1.4-6.10.2.1
6.11.1.1
6.11.2.1
6.11.3.1
第七章日常统计学评价
第一节医院运行基本监测指标
监测指标
(一)资源配置
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位
2.全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人数)
3.医院医用建筑面积
(二)工作负荷
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者人院、出院例数,出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
(三)治疗质量
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
(四)工作效率(项目及数据引自医院财务报表)
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率(%)。
4.床位周转次数。
(五)患者负担(项目及数据引自医院财务报表)
1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。
2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。
(六)资产运营(项目及数据引自医院财务报表)
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入,百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收人比率。
(七)科研成果(评审前五年)
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
(一)住院重点疾病:
总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用(18种重点疾病及ICD-10编码)
1.急性心肌梗死
2.充血性心力衰竭
3.脑出血和脑梗死
4.创伤性颅脑损伤
5.消化道出血(无并发症)
6.累及身体多个部位的损伤
7.细菌性肺炎(成人、无并发症)
8.慢性阻塞性肺疾病
9.糖尿病伴短期与长期并发症
10.结节性甲状腺肿
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12.前列腺增生
13.肾衰竭
14.败血症(成人)
15.高血压病(成人)
16.急性胰腺炎
17.恶性肿瘤术后化疗
18.恶性肿瘤维持性化学治疗
(二)住院重点手术:
总例数、死亡例数、术后非