1、性 别照片出生日期籍 贯民 族身份证号单 位政治面貌入党时间文化程度参加工作时间现任职 务职务级别职称任现职时间现住址联系电话个人工作简历起始终止所在单位部门从事工作或担任职务配偶子女情况与本人 关系工作单位及职务1、本人、配偶和共同生活的子女住房情况产权人与本人关系房产来源具体地址建筑面积（）房产类别获得房产价格（万元）分配、购买、继承、赠与、 其他商品房、集资建房、经济适用房、 福利房、自建房、其 他备注：“共同生活的子女”是指领导干部的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。2、本人及配偶收入情况 家庭年收入合计 万元本人年收入配偶年收入1、应领工资总额 元2、应领工资之外的各类奖
2、金、津贴、补贴及福利等3、从事咨询、讲学、写作、审稿、书画等劳务所得4、其它所得3、本人的婚姻情况婚姻状况变化时间变化原因已婚 丧偶 离婚 再婚4、配偶、子女移居国（境）外情况称 谓移居国家（地区）移居类别移居时间现居住城市及从事职业外国国籍、永久居留权 、长期居留许可 5、本人出国出境和护照证件情况（一）出国出境情况目的地因私或因公护照证件号因公文件依据 年 月 日至 年 月 日（二）本人持有因私出国（境）证件的情况证件名称证件号码发证机关发证时间有效期保管机构因私普通护照年 月 日至： 年 月 日往来港澳通行证大陆居民往来台湾通行证或其他往来台湾有效旅行证件6、本人、配偶、共同生活的子女注
3、册个体工商户、个人独资企业或者合伙企业的情况称谓姓名企业名称经营范围企业性质注册时间投资金额（万元）所占份额（%）个体工商户、个人独资企业、合伙企业本人子（女）7、本人、配偶、子女被司法机关追究刑事责任情况有发生 无发生 被追究时间被追究原因处理情况 立案侦查、审查起诉、判处刑罚、其他8、公务用车使用情况产权单位车牌号车型价 格排气量购车备 注9、办理婚丧事宜情况有发生 无发生 事 由地 点时 间标 准 元/桌宴请亲属人数宴请其他人员人数10、责任制考核和评价情况考核时间考核部门责任范围总体评价责任范围由本人填写，其余由责任制考核部门提供。11、任期经济责任及专项审计情况审计时间审计机构审计结论及处理结果本表内容由审计部门提供。12、谈话情况类别任前廉政谈话 诫勉谈话 上级负责人同下级主要负责人谈话谈话地点谈话人及单位职务谈话内容摘要：类别中“上级负责人同下级主要负责人谈话”仅涉及一把手。 十三、 信访举报核查和党政纪处分情况举报时间举报形式受理部门核结时间反映问题及核实结果党政纪处分信访举报责任追究此表内容由纪委提供。（ ）年度报告签字审查变化情况项目内容签名 纪委（纪检组）意见： 盖 章 党委（党组）意见：注：签字审查后每年1月31日前报送。
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