高速公路安全表格Word文档下载推荐.docx

1、 安表-03方案名称与文号编制日期报送日期承包人技术负责人签名驻地办审核意见与日期报备情况安全措施（应急预案）方案报审表 编号： 安表-04 致监理工程师：现报上工程的安全措施（应急预案）方案，请予审核和批准。承包人技术负责人（签名、公章）：日期：附件：安全应急预案（措施）方案详细说明和图表。专业监理工程师审查意见：审核人：驻地监理工程师审查意见：1、本表由承包人填报一式三份。2、项目办、驻地办、承包人各存一份。昌宁高速公路危险源登记台帐共页 第页 安表-05危险源项目桩号与位置存在问题或隐患监控方法和防治措施现场负责人监控检查记录检查人签名 日期：昌宁高速公路安全检查台帐 共页 第页 安表-

2、06检查日期检查地点与项目存在问题和隐患隐患排除情况检查人签名昌宁高速公路环保检查记录 安表-07工程名称承包人检查时间 年 月 日检查负责人存在主要问题与整改意见：整 改 情 况整改时间整改人签字整改措施与未整改的原因：复 查 情 况驻地办对整改后的复查情况：昌宁高速公路安全检查记录 安表-08年 月 日昌宁高速公路安全隐患整改台帐共页 第页 安表-09存在问题和隐患的整改措施昌宁高速公路安全隐患整改通知单编号： 安表-10检查部门检查形式桩号与部位存在问题:整改意见：签发人承包人签收昌宁高速公路安全隐患整改附单 安表-10-1现场隐患照片：图文照片注：本表可续页。昌宁高速公路安全隐患整改结

3、果回复单 安表-11起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结果：项目负责人： 年 月 日复查意见： 监理工程师： 年 月 日驻地监理工程师：如项目办下发安全隐患整改单复查意见加项目办一栏。昌宁高速公路安全隐患整改结果回复附单 安表-11-1现场隐患整改后照片：隐患整改采取的处理措施:本表可复页。昌宁高速公路电工日巡查记录台帐共页 第页 安表-12昌宁高速公路电工日巡查记录 合同段： 第 页 共 页 安表-13巡查日期天气情况巡查内容：存在问题或隐患：整改方法和措施：整改人： 整改时间 年 月 日昌宁高速公路特种设备安检台帐 安表-14设备名称型号安检日期检测单位名称安检结果（证书编号）下次安检时

4、间退场时间昌宁高速公路特种设备检修台帐 设备名称： 规格型号： 安表-15计划检修时间设备计划检修内容检修时间检修结果验收人签名检修人签名操作人员签名安全管理人员签字昌宁高速公路安全生产施工措施费审核汇总表 申报年月： 安表-16费用名称规格单位承包人申报监理与业主审核数量单价金额（元）合计承包人意见：监理小组意见：监理组长：驻地办意见： 安全监理工程师：项目办意见： 工程处：分管领导：每期计量需附上所计月份安全生产措施费现场核验表（安表-17）。昌宁高速公路安全生产施工措施费现场核验表 安表-17使用时间使用地点或桩号金额对应发票号对应影像资料编号 时间： 现场监理工程师：1、所有证明材料需

5、加盖项目经理部和驻地办公章。 2、验收核实无误后现场监理与安全专监应在证明资料上遂页签字确定。 3、承包人每月25日前进行一次申报，实行“一月一核”制。昌宁高速公路安全生产专项资金 年 月使用计划表 承包人 安表-18费用项目时 间：驻地办审核意见： 时 间：承包人使用计划在每月5号前申报。昌宁高速公路安全生产施工措施费使用台账 安表-19领用人登记人登记时间证明材料。承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路安全生产物资购置登记台帐 共页 第页 安表-20物品名称规格型号购置数量凭证号领用部门购置日期昌宁高速公路安全生产物资领用登记表 共页 第页 安表-21领用部门或班组领用人签名领用日期

6、领用情况昌宁高速公路“单元预警法”实施记录表 共页第页 安表-22日期工程项目预警单元影 响 因 素事故类型预 警 级 别防 X 措 施施工工艺施工环境施工气候一般（蓝）较重（黄）严重（橙）特别严重（红）昌宁高速公路安全生产会议台帐会议时间会议地点会议主题主持人共页第页 安表-23昌宁高速公路安全生产会议记录共页第页 安表-24记录人参会人员见后签到表内容纪要：昌宁高速公路安全生产会议签到表共页第页 安表-25参会主题职 务部门/施工队到会人员如实填写，不得他人代签。昌宁高速公路安全技术交底登记台帐合同号：共页 第页 安表-26交底内容交底人交底对象所属班组昌宁高速公路安全技术交底 第 页共

7、页 安表-27班组交底地点被交底人交底内容：昌宁高速公路安全教育培训台帐 安表-28培训时间培训地点培训内容主讲部门主讲人受培部门受培人数昌宁高速公路安全教育培训记录 承包人 第 页共 页 安表-29培训日期培训对象授课教师授课方式培训内容：参加人员：培训结果： 负责人：昌宁高速公路班前会记录与签到表 承包人 ： 安表-30时间人员签到113214315416517618719820921102211231224会议内容： 记录人昌宁高速公路安全事故报告 安表-31报告时间事故单位概况事故发生时间、地点与现场情况事故简要经过人员伤亡与初估损失已采取措施其他报告事项填报人昌宁高速公路安全演练记录

8、 安表-32组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称与成员组织演练人员数量演练要求与完成情况存在问题与改正情况演练效果日 期安表-33南 昌 至 宁 都 高 速 公 路施 工 安 全 日 志（年月日 至年月日）工程名称：施工单位：安 全 员：施工 安 全 日 志年月日天气安全员今日主要工作内容安全生产情况有无事故发生：有无事故简要情况每工点是否召开班前会：是否现场存在隐患隐患整改情况次日主要工作内容工点数可能存在的危险源是否已向班组长交底：采用正反面打印，各单位自行印制。 昌宁高速公路上报（下发）安全文件台帐 安表-34编号主题上报（下发）单位复核：安表-35民工管理花名册XX合同段昌宁高速公路建设项目XXX标段民工信息注册表施工队名称： 联系： 第 页共 页XX人员性质（雇佣或派遣）相片居住地工种合同期限用工时间薪酬标准（元/月）工资支付方式薪酬每月支付时间是否办理人身意外险正面反面