高速公路安全表格Word文档下载推荐.docx
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安表-03
方案名称与文号
编制日期
报送日期
承包人技术负责人签名
驻地办审核意见与日期
报备情况
安全措施（应急预案）方案报审表
编号：
安表-04
致监理工程师：
现报上工程的安全措施（应急预案）方案，请予审核和批准。
承包人技术负责人（签名、公章）：
日期：
附件：
安全应急预案（措施）方案详细说明和图表。
专业监理工程师审查意见：
审核人：
驻地监理工程师审查意见：
1、本表由承包人填报一式三份。
2、项目办、驻地办、承包人各存一份。
昌宁高速公路危险源登记台帐
共页第页安表-05
危险源项目
桩号与位置
存在问题或隐患
监控方法和
防治措施
现场
负责人
监控检查
记录
检查人
签名
日期：
昌宁高速公路安全检查台帐
共页第页安表-06
检查日期
检查地点与项目
存在问题和隐患
隐患排除情况
检查人签名
昌宁高速公路环保检查记录安表-07
工程名称
承包人
检查时间
年月日
检查负责人
存在主要问题与整改意见：
整改情况
整改时间
整改人签字
整改措施与未整改的原因：
复查情况
驻地办对整改后的复查情况：
昌宁高速公路安全检查记录安表-08
年月日
昌宁高速公路安全隐患整改台帐
共页第页安表-09
存在问题和隐患的整改措施
昌宁高速公路安全隐患整改通知单
编号：
安表-10
检查部门
检查形式
桩号与部位
存在问题:
整改意见：
签发人
承包人签收
昌宁高速公路安全隐患整改附单
安表-10-1
现场隐患照片：
图文照片
注：
本表可续页。
昌宁高速公路安全隐患整改结果回复单
安表-11
起讫桩号
存在问题整改情况：
整改后自查结果：
项目负责人：
年 月 日
复查意见：
监理工程师：
年 月 日
驻地监理工程师：
如项目办下发安全隐患整改单复查意见加项目办一栏。
昌宁高速公路安全隐患整改结果回复附单
安表-11-1
现场隐患整改后照片：
隐患整改采取的处理措施:
本表可复页。
昌宁高速公路电工日巡查记录台帐
共页第页安表-12
昌宁高速公路电工日巡查记录
合同段：
第页共页安表-13
巡查日期
天气情况
巡查内容：
存在问题或隐患：
整改方法和措施：
整改人：
整改时间年月日
昌宁高速公路特种设备安检台帐
安表-14
设备名称
型号
安检日期
检测单位名称
安检结果（证书编号）
下次安检时间
退场时间
昌宁高速公路特种设备检修台帐
设备名称：
规格型号：
安表-15
计划检修时间
设备计划检修内容
检修时间
检修结果
验收人签名
检修人签名
操作人员签名
安全管理人员签字
昌宁高速公路安全生产施工措施费审核汇总表
申报年月：
安表-16
费用名称
规格
单位
承包人申报
监理与业主审核
数量
单价
金额（元）
合计
承包人意见：
监理小组意见：
监理组长：
驻地办意见：
安全监理工程师：
项目办意见：
工程处：
分管领导：
每期计量需附上所计月份安全生产措施费现场核验表（安表-17）。
昌宁高速公路安全生产施工措施费现场核验表
安表-17
使用时间
使用地点或桩号
金额
对应发票号
对应影像资料编号
时间：
现场监理工程师：
1、所有证明材料需加盖项目经理部和驻地办公章。
2、验收核实无误后现场监理与安全专监应在证明资料上遂页签字确定。
3、承包人每月25日前进行一次申报，实行“一月一核”制。
昌宁高速公路安全生产专项资金年月使用计划表
承包人安表-18
费用项目
时间：
驻地办审核意见：
时间：
承包人使用计划在每月5号前申报。
昌宁高速公路安全生产施工措施费使用台账
安表-19
领用人
登记人
登记时间
证明材料
。
承包人在每月月底前完成当月登记。
昌宁高速公路安全生产物资购置登记台帐
共页第页安表-20
物品名称
规格型号
购置数量
凭证号
领用部门
购置日期
昌宁高速公路安全生产物资领用登记表
共页第页安表-21
领用部门或班组
领用人签名
领用日期
领用情况
昌宁高速公路“单元预警法”实施记录表
共页第页安表-22
日期
工程项目
预警
单元
影响因素
事故类型
预警级别
防X措施
施工工艺
施工环境
施工气候
一般（蓝）
较重
（黄）
严重
（橙）
特别严重（红）
昌宁高速公路安全生产会议台帐
会议时间
会议地点
会议主题
主持人
共页第页安表-23
昌宁高速公路安全生产会议记录
共页第页安表-24
记录人
参会人员
见后签到表
内容纪要：
昌宁高速公路安全生产会议签到表
共页第页安表-25
参会主题
职务
部门/施工队
到会人员如实填写，不得他人代签。
昌宁高速公路安全技术交底登记台帐
合同号：
共页第页安表-26
交底内容
交底人
交底对象
所属班组
昌宁高速公路安全技术交底
第页共页安表-27
班组
交底地点
被交底人
交底内容：
昌宁高速公路安全教育培训台帐
安表-28
培训时间
培训地点
培训内容
主讲部门
主讲人
受培部门
受培人数
昌宁高速公路安全教育培训记录
承包人第页共页安表-29
培训日期
培训对象
授课教师
授课方式
培训内容：
参加人员：
培训结果：
负责人：
昌宁高速公路班前会记录与签到表
承包人：
安表-30
时间
人员签到
1
13
2
14
3
15
4
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
12
24
会议内容：
记录人
昌宁高速公路安全事故报告
安表-31
报告时间
事故单位概况
事故发生
时间、地点
与现场情况
事故简要经过
人员伤亡与
初估损失
已采取措施
其他报告事项
填报人
昌宁高速公路安全演练记录
安表-32
组织单位
演练时间
演练地点
演练对象
指导老师
演练方式
班组负责人
班组名称与成员
组织演练
人员数量
演练要求与
完成情况
存在问题与
改正情况
演练效果
日期
安表-33
南昌至宁都高速公路
施工安全日志
（年月日至 年月日）
工程名称：
施工单位：
安全员：
施工安全日志
年月日
天气
安全员
今日主要工作内容
安全生产情况
有无事故发生：
有□无□
事故简
要情况
每工点是否召开班前会：
是□否□
现场存在隐患
隐患整改情况
次日主要工作内容
工点数
可能存在的危险源
是否已向班组长交底：
采用正反面打印，各单位自行印制。
昌宁高速公路上报（下发）安全文件台帐安表-34
编号
主题
上报（下发）单位
复核：
安表-35
民工管理花名册
XX合同段
昌宁高速公路建设项目XXX标段民工信息注册表
施工队名称：
联系：
第页共页
XX
人员性质（雇佣或派遣）
相片
居住地
工种
合同期限
用工时间
薪酬标准（元/月）
工资支付方式
薪酬每月支付时间
是否办理人身意外险
正面
反面
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