1、流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.105.205.305.405.505.606.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.307.4预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反
2、应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业妇女保健青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.61011.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.13.1
3、13.213.314小儿心脏病专业小儿肾病业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业儿童保健儿章生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业医疗美容科附表5-3-2 15.15.115.215.315.415.515.615.715.816.16.116.216.316.416.516.616.717.18.19.20.
4、21.22.23.23.0123.0223.0323.0423.0523.0624.25.26.30.30.130.230.330.430.5精神科 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神复专业 社区防治专业 临床心理专业司法精神专业 传染科 肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业 物理因素损伤专业职业健康监护专业临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业31.32.32
5、.0132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.病理科医学影像科 X线诊断科专业 CT诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业放射治疗专业中医科 内科专业 外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科
6、专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业民族医学科 维吾尔医学 藏医学蒙医学彝医学傣医学中西医结合科附表54人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会高级会计师会计师助理会
7、计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员附表55 仪器设备情况名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)600mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备 注:普通设备栏如不够,请自行另附页。附表56 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人次床位周转人次出院者平
8、均住院日床位使用率家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务集资捐款贷其它经常性拨款专款业务收入分类(元)药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一,出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表57 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签 署意 见 年 月 日 (公章)附表58 审查、主管领导意见、局长核
9、批审查意见签字: 年 月 日主管领导意见局长核批 签字:附表59 核准登记事项执业许可证登记号:医疗机构类别:名称:地址:邮编:法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积: m2建筑面积:诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目核准药品种类:附表510核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准号核准日期领证人签字: 领证日期:发证人签字: 发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字:医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字:备注批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号法 定 代 表 人 (章)(主
10、要负责人)申请日期 年 月 日附表6-1(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注 册 资 金(资 本)合计:固定资金流定一床位(牙椅)附表6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由(主要负责人)签字:医疗机构地址: 联系人: 电话:上级主管部门签署意见年 月 日 (章)附表6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员受理通知编号:(调查、核实)附表6-3-2(核准变更登记事项)登记号:核 准 变 更 后 登 记 事 项法定代表人(主要负责人)服务对象服务方式注册资金
11、(资本)备注:主审人签字:主管领导意见局 长核 批附表6-4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:记 录记录入签字:备 注批准文号: 字( )第 号医疗机构申请注销登记注册书附表7-1(一)主要事项登记登 记 号开户银行开户银行帐号申请注销登记理由法定代表人(负责人)签字:上级主管部门年 月 日章)附表7-2(二)提交文件、证件及送交公章提 交 文 件 证 件办 理 注 销 登 记医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况印模:送件人签字: 收件人签字:附表7-3(三)受理、审
12、查、核准注销登记理 员 见受 人 意受理通知书编号:查 员 见审 人 意主 审 人主 管 领导 意 见长 批局 核附表7-4(四)归档和公告情况文件、证书、资料档案管理人员签字:注销医疗机构公告公 章销 毁情 况销毁执行人: 、 销毁日期:资信证明设置单位(人)地址资金总额: 万元;其 中:固定资金 万元;固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查,情况属实,同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字: 年 月 日(公章)财政部门或其认定部门意见审查意见年 月 日(公章)附注流动资金来源按
13、照会计科目具体项目填写无上级主管部门的设置单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅(局):兹证明 同志具备完全民事行为能力,符合广东省实施医疗机构管理条例的办法规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 担任 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况: 特此证明:人事主管部门(章): 上级主管部门(章) :另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 医疗机构法定代表人签字表姓 名人事关系所在单位工作单位地址家庭住址签字 (章)身份证复印件:本医疗机构印章 法定代表人印章年 月 日
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