医疗机构执业登记许可申请表申请书样本资料Word文件下载.docx

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流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

□

□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□

□□□□□□

□□□□□□□

□□□□□

01.

02.

03.

03.1

03.2

03.3

03.4

03.5

03.6

03.7

03.8

03.9

03.10

03.11

04.

04.1

04.2

04.3

04.4

04.5

04.6

04.7

04.8

04.9

05.

05.1

05.2

05.3

05.4

05.5

05.6

06.

06.1

06.2

06.3

06.4

06.5

06.6

07.

07.1

07.2

07.3

07.4

预防保健科

全科医疗科

内科

呼吸内科专业

消化内科专业

神经内科专业

心血管内科专业

血液内科专业

肾病学专业

内分泌专业

免疫学专业

变态反应专业

老年病专业

其他

外科

普通外科专业

神经外科专业

骨科专业

泌尿外科专业

胸外科专业

心脏大血管外科专业

烧伤科专业

整形外科专业

妇产科

妇科专业

产科专业

计划生育专业

优生学专业

生殖健康与不孕症专业

妇女保健

青春期保健专业

围产期保健专业

更年期保健专业

妇女心理卫生专业

妇女营养专业

儿科

新生儿专业

小儿传染病专业

小儿消化专业

小儿呼吸专业

□□□□□□□□

□□□□

07.5

07.6

07.7

07.8

07.9

07.10

07.11

07.12

08.

08.1

08.2

08.3

08.4

08.5

08.6

09.

09.1

09.2

09.3

09.4

09.5

09.6

10．

11.

11.1

11.2

11.3

11.4

12.

12.1

12.2

12.3

12.4

12.5

12.6

13.

13.1

13.2

13.3

14．

小儿心脏病专业

小儿肾病业

小儿血液病专业

小儿神经病学专业

小儿内分泌专业

小儿遗传病专业

小儿免疫专业

小儿外科

小儿普通外科专业

小儿骨科专业

小儿泌尿外科专业

小儿胸心外科专业

小儿神经外科专业

儿童保健

儿章生长发育专业

儿童营养专业

儿童心理卫生专业

儿童五官保健专业

儿童康复专业

眼科

耳鼻咽喉科

耳科专业

鼻科专业

咽喉科专业

口腔科

口腔内科专业

口腔颌面外科专业

正畸专业

口腔修复专业

口腔预防保健专业

皮肤科

皮肤病专业

性传播疾病专业

医疗美容科

附表5-3-2

□□□

15.

15.1

15.2

15.3

15.4

15.5

15.6

15.7

15.8

16.

16.1

16.2

16.3

16.4

16.5

16.6

16.7

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

23.01

23.02

23.03

23.04

23.05

23.06

24.

25.

26.

30.

30.1

30.2

30.3

30.4

30.5

精神科

精神病专业

精神卫生专业

药物依赖专业

精神复专业

社区防治专业

临床心理专业

司法精神专业

传染科

肠道传染病专业

呼吸道传染病专业

肝炎专业

虫媒传染病专业

动物源性传染病专业

蠕虫病专业

结核病科

地方病科

肿瘤科

急诊医学科

康复医学科

运动医学科

职业病科

职业中毒专业

尘肺专业

放射病专业

物理因素损伤专业

职业健康监护专业

临终关怀科

特种医学与军事医学科

麻醉科

医学检验科

临床体液、血液专业

临床微生物学专业

临床生化检验专业

临床免疫、血清学专业

□□

31.

32.

32.01

32.02

32.03

32.04

32.05

32.06

32.07

32.08

32.09

32.10

32.11

50

50.01

50.02

50.03

50.04

50.05

50.06

50.07

50.08

50.09

50.10

50.11

50.12

50.13

50.14

50.15

50.16

50.17

50.18

51

51.01

51.02

51.03

51.04

51.05

51.06

52.

病理科

医学影像科

X线诊断科专业

CT诊断专业

磁共振成像诊断专业

核医学专业

超声诊断专业

心电诊断专业

脑电及脑血流图诊断专业

神经肌肉电图专业

介入放射学专业

放射治疗专业

中医科

内科专业

外科专业

妇产科专业

儿科专业

皮肤科专业

眼科专业

耳鼻咽喉科专业

口腔科专业

肿瘤科专业

骨伤科专业

肛肠科专业

老年病科专业

针灸科专业

推拿科专业

康复医学专业

急诊科专业

预防保健科专业

民族医学科

维吾尔医学

藏医学

蒙医学

彝医学

傣医学

中西医结合科

附表5－4人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

附表5－5仪器设备情况

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）γ－照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴－60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）600mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普通设备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表5－6上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊疗人次

急诊诊疗人次

入院病人次

床位周转人次

出院者平均住院日

床位使用率％

家庭病床（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

集

资

捐

款

贷

其

它

经常性拨款

专款

业务收

入分类（元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

支出

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一,出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表5－7提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执

业登记

提交的

文件

证件

上级主

管部门

签署

意见

年月日（公章）

附表5－8审查、主管领导意见、局长核批

审查

意见

签字：

年月日

主管领导意见

局长

核批

签字：

附表5－9核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

m2

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目

核准药品种类：

附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

备

注

批准文号字（）第号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

（资本）

合计：

固定

资金

流定

一

床位（牙椅）

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

申请变更登记理由

（主要负责人）签字：

医疗机构地址：

联系人：

电话：

上级主管部门签署意见

年月日（章）

附表6-3-1

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

受理通知编号：

（调查、

核实）

附表6-3-2

（核准变更登记事项）

登记号：

核准变更后登记事项

法定代表人（主要负责人）

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

备注:

主审人

签字:

主管领

导意见

局长

核批

附表6-4

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字:

记录

记录入签字:

备注

批准文号：

字（）第号

医疗机构申请注销登记注册书

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

附表7-1

（一）主要事项登记

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

开户银行

开户银行帐号

申请注销

登记理由

法定代表人（负责人）签字：

上级

主管

部门

年月日章）

附表7-2

（二）提交文件、证件及送交公章

提交文件证件

办理注销登记

医疗机构送交许可证副本公章情况

印模：

送件人签字：

收件人签字：

附表7-3

（三）受理、审查、核准注销登记

理员见

受人意

受理通知书编号：

查员见

审人意

主审人

主管领

导意见

长批

局核

附表7-4

（四）归档和公告情况

文件、证

书、资料

档案管理人员签字：

注销医疗

机构公告

公章

销毁

情况

销毁执行人：

、

销毁日期：

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：

万元；

其中：

固定资金万元；

固定资金来源

构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（公章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见

年月日（公章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构法定代表人任职证明

卫生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《广东省实施医疗机构管理条例的办法》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明：

人事主管部门（章）：

上级主管部门（章）：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表人签字表

姓名

人事关系

所在单位

工作单位地址

家庭住址

签

字

（章）

身份证复印件：

本医疗机构印章

法定代表人印章

年月日