食品生产许可SC认证申请书填写范本.docx

1、食品生产许可SC认证申请书填写范本附件2-1：食品生产许可申请书食品 食品添加剂首次 变更 延续申请人名称：市食品有限公司（签字或盖章）申请日期： 年 月 日 声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称XX市有限公司法定代表人（负责人）营业执照上注明的法定代表人或负责人的姓名食品生产许可证编号有效的食品生产许可证编号 如：QS 4419 （变更、延续申请时填写）营业执照注册号有效的营业执照注册号如：4419 社会信用代码（身份证号码）申请人无社会

2、信用代码的，填写法定代表人（或负责人）的身份证号码住所填写申请人的营业执照的住所如：XX市镇路号栋层生产地址填写申请人生产场所的地址如：XX市镇路号栋层联系人联系人姓名联系电话联系人固定电话或手机号码传 真联系人传真号电子邮件联系人电子邮件变更事项申请人生产条件发现变化需要申请变更或期满换证加变更时，填写变更的具体事项。如：生产车间改扩建、主要生产设备设施变化、生产工艺发生变化等（变更或期满换证加变更时填写）备 注需说明的其他情况二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1532126197611140总经理大专、企业管理2422825196509140副总（兼质量安全负

3、责人）本科、生物3530124197602231生产经理大专、食品工程4421003198909221品控经理大专、食品营养与检测5420106197508253销售经理高中6421202199003016仓库主管中专，计算机7532526196701101检验员（兼质量安全管理员）高中三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别填写食品分类目录未公布前，可不填写申证单元的名称按申报的具体食品品种明细填写，并注明各品种的执行标准号。执行企业标准的应附企业标准文本。1粮食加工品-其他粮食加工品（谷物粉类制成品）生湿面制品Q/ 0001S2

4、014（ 生湿面制品）2糕点-糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）烘烤类糕点（酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类）GB/T20977糕点通则蒸煮类糕点（蒸蛋糕类、印模糕类、韧糕类、发糕类、松糕类）GB/T20977糕点通则粽子SB/T 10377粽子广式月饼GB19855月饼注：具体填写参照食品分类目录。四、食品生产加工场所信息表（说明：有多个车间的，可分开填写。）谷物粉类制成品车间序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1原料仓库（原料贮存）XX市镇路号栋层2拆包间（拆包）XX市镇路号栋层3配料间（投料配料）XX市镇路号栋层4和面间（搅拌）XX市镇路号栋层

5、5成型间（成型）XX市镇路号栋层6内包装间（内包装）XX市镇路号栋层7外包装间（外包装）XX市镇路号栋层8成品库（成品存放）XX市镇路号栋层烘烤类糕点、月饼生产车间1原料仓库（原辅料存放）XX市镇路号栋层2拆包间（拆包）XX市镇路号栋层3配料间（投料、配料）XX市镇路号栋层4投料和面间（和面）XX市镇路号栋层5洗蛋间（鸡蛋清洗消毒）XX市镇路号栋层6打蛋间（打蛋）XX市镇路号栋层7成型间（成型）XX市镇路号栋层8烘烤间（烘烤）XX市镇路号栋层9冷却间（冷却）XX市镇路号栋层10内包装间（包装）XX市镇路号栋层11包材消毒间（内包材消毒）XX市镇路号栋层12外包装间（外包装）XX市镇路号栋层蒸煮

6、类糕点车间1拆包间（拆包）XX市镇路号栋层2配料间（投料、配料）XX市镇路号栋层3预处理间（清洗）XX市镇路号栋层4成型间（搅拌、成型）XX市镇路号栋层5蒸煮（蒸煮）XX市镇路号栋层6冷却间（冷却）XX市镇路号栋层7内包装间（包装）XX市镇路号栋层8外包装间（外包装）XX市镇路号栋层9成品仓库（成品存放）XX市镇路号栋层10包材仓库（包材存放）XX市镇路号栋层11留样室（留样）XX市镇路号栋层外设仓库1XX市镇仓库XX市镇路号栋层2XX市区仓库XX市区街道路号栋层3XX市县仓库XX市县镇路号栋层注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办

7、法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施 （注：申报多类食品的，按申报单元填写）申证单元（1）其他粮食加工品（谷物粉类制成品）序号名称规格/型号数量1和面设备盐水混合器 YS501和面机 HWY7512成型设备复合压面机MT-5501撒粉出丝机YJ55013包装设备包装机DBF-90024其他设备、设施电子称AS-2001金属探测仪

8、GJF-15防虫防鼠设施纱窗750mm900mm8粘捕式灭蝇灯TM-234-20W4挡鼠板1.80.5m6申证单元（2）糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）序号名称规格/型号数量1调粉设备和面机HWY751搅拌机B601搅拌机B2012成型设施全自动包馅机ZR-2001月饼成型机HD20131排盘机WL-YZP13熟制设备热风旋转烤炉RFXZL-1002电烤炉CBC-408D1隧道烤炉18*0.86*1.35 m1蒸煮锅80*80*80cm2蒸柜1.5*0.8*2 m1倾斜式夹层锅130cm24包装设施自动包装机ZW320E1自动包装机ZW320ET15发酵设施发酵箱FX-24J16其他设备、设施金属探测仪GJ-1电子称AS-2003清洗池253*83*95 cm48防虫防鼠设施纱窗1500mm900mm10粘捕式灭蝇灯TM-234-20W8挡鼠板1.80.4m6检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1恒温培养箱 112电热鼓风干燥箱0.513立式灭菌锅0.01MPa14电子分析天平0.1mg15恒温水浴锅116超净工作台100级17电子称0.1g18生物显微镜1600倍1食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号12345678