危险作业许可证文档格式.docx

1、用火主要安全措施确认人签名1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔绝4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米9乙炔气瓶禁止卧放，与氧气瓶间距不得少于5米10现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块11其他安全措施危

2、害识别：申请动火单位意见单位安全部门意见审 批 意 见所在岗位验票签字完 工 验 收年 月 日 时 分验收人签名：备注：此表一式二联。第一联由现场施工人员携带，第二联由安全管理部门保存。 XX XX XX XX 公司（厂）有限空间作业许可证 第 联编 号施工单位（部门）作业地点设施名称原有介质主要危险因素作业内容作 业 人监 护 人采样分析数据分析项目氧含量可燃气采样时间开工时间主 要 安 全 措 施作业前对进入有限空间危险性进行分析所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人（责任人签名：设备经过置换、吹扫设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时

3、采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护（监护人签名：检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具检查有限空间进出通道，不得有阻碍人员进出的障碍物盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）其他补充措施危险识别施工单位负责人意见：签名： 年 月 日安全部门负责人意见：车间负责人意见：厂领导审批意见：完工验收高处作业许可证 所属单位（部门）施工地点

4、作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴安全带作业人员携带有工具袋作业人员是否需佩戴其它安全设施：（ 是 ： ） （ 否 ）现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程垂直分层作业中间有隔离设施梯子或绳梯符合安全规程规定在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯30米以上进行高处作业配备通讯、联系工作补充措施施工作业负责人意 见车间现场负责人单位安全主管部门 审 批 意 见临时用电作业许可证申请作业单位工程名称施工单位用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分安装临时线路人

5、员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求临时用电的单相和混用线路采用五线制临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护用电设备、线路容量、负荷符合要求其他补充安全措施供电执行车间意见供电主管科室意见单位安全主管部门意见破土作业许可证编号： 第 联填写人监护人施工内容作业时间 年 月 日 时 分相关作业票编号确认人1、电

6、力电缆已确认，保护措施已落实。2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3、通信线路已确认，保护措施已落实。4、已按施工方案图划线。5、已进行放坡处理和固壁支撑。6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯 B、防爆灯7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10、作业人员佩戴防护用品。11、道路施工作业报交通等部门。12、其他补充安全措施： 年 月 日：完工验收时间验收人签名堵、抽盲板作业许可证车间、岗位名称堵 抽盲板日期盲板部位名称盲板理由管内介质名称管径操作压力MPa介质毒

7、性及易燃易爆特性材质操作温度盲板位置图及盲板编号：风险分析和安全措施： 工艺员：车间主任审核批准措施落实人签字生产主管部门审批现场监护人签字安全主管部门审批施工负责人签字吊装作业许可证吊具名称作业人员姓名 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分1、作业人员身体条件符合要求。2、作业人员着装符合要求。3、作业人员佩戴安全带。4、作业人员劳保护品佩戴符合要求。5、作业现场搭设的脚手架、护护围栏符合安全规程。6、作业现场应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。7、垂直分层作业时中间有隔离措施。8、作业现场设置安全警戒标志。9、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。10、吊装重物下面严禁站人。11、其他补充安全措施：