建设项目竣工环境保护验收申请表样表.docx

1、建设项目竣工环境保护验收申请表样表建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称深圳市XX有限公司 建设单位深圳市XX有限公司（盖章）建设地点 深圳市宝安区 XX街道凤凰社区 项目负责人 王XX 联系电 话 137XXXXXX12邮政编码 XXXXXX 环保部门填 写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制说明1本表根据 建设项目竣工环境保护验收管理办法 编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4封面建设单位需加盖公章。5本表属国家级审批须一式 6 份, 属省级审批须一式 5份，

2、属地 市审批须一式 4 份。6本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。项目名称深圳市XX有限公司行业主管部门行业类别 其它塑料制品制造建设项目性质（亲斤建 改扩建 技术改造 画V）报告表审批部门、文号及时间深宝环水批20XX6XXXXX号，20XX年 X月X日初步设计审批部门、文号及时间总投资概算XX万元其中环保投资XX万元所占比例XX%实际总投资XX万元其中环保投资XX万元所占比例XX%实际 环境 保护 投资废水治理XX万元废气治理XX万元噪声治理XX万元固废治理XX万元绿化、生态XX万元其它XX万元报告表编制单位深圳市XXXXX环保公司初步设计

3、单位深圳市XXXXX环保公司环保设施施工单位深圳市XXXXX环保公司开工日期20XX年 XX 月 XX 日投入试生产日期20X年X月X日环保验收监测单位:深圳市XXX监测站年工作时XX小时/年:工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 生产模具、塑胶产品，年产量 XX套、XX件表二主要环境问题及污染治理情况简介：1、 XX废水:XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水利用XXXX处理工艺，经监测可达到 XXXXXXXXXXXX标准排放02、 XX废气:XX工艺有XX废气产生，经监测达到 XXXXXXXXXXXX标准排放3、 噪声生产过程中

4、有噪声产生，经监测达到 XXXXXXXXXXXX标准排放废总用水量XX废气r废气产生量门XX水（吨/日）排放（标米3/时）排 放 情 况废水排放量 （吨/ 日）XX情况废气处理量 （标米3/时）XX设计处理能力 （吨/ 日）XX排气筒数量XX实际处理量（吨/ 日）XX固体废 弃物排 放情况固废产生量（吨 / 年）XX综合利用量（吨 / 年）XX排放口数量XX固废排放量（吨 / 年）XX表二废水监测结果排放 口编号污染物排放浓度（毫克/ 升）执行标准排放总量允许排放量排放去向监测报告指标（如PH SS 色度等）XXXXXXxxxX准XXXXXX废气监测结果排放 口编号污染物排放浓度 （毫克/ 立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒咼度监测报告指标（如苯 甲苯 二甲苯）XXXXXXX标准XX米厂界 噪声 监测噪声 测点 编号监测值(dB(A)执行标准其它结果1#2#3#监测报 告数值(如61.661.161.3)XXXX）标准注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为 吨/年。2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。表四验收组验收意见:姓名单 位职务、职称签名组长副组长表六行业主管部门验收意见:（公章）经办人（签字）：地方环保行政主管部门验收意见:（公章）经办人（签字）：表七负责验收的环境行政主管部门验收意见：环验 号（公章）经办人（签字）：