建设项目竣工环境保护验收申请表样表.docx

建设项目竣工环境保护验收申请表样表.docx

《建设项目竣工环境保护验收申请表样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建设项目竣工环境保护验收申请表样表.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

建设项目竣工环境保护验收申请表样表

建设项目竣工环境保护

验收申请表

项目名称深圳市XX有限公司

建设单位深圳市XX有限公司（盖章）

建设地点深圳市宝安区XX街道凤凰社区项目负责人王XX

联系电话137XXXXXX12

邮政编码XXXXXX

环保部门

填写

收到验收申请表日期

编号

国家环境保护总局制

说明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备

材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充

说明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部

门，在正式审批后分送有关部门存档。

项目名称

深圳市XX有限公司

行业主管部门

行业类别其它塑料制品制造

建设项目性质（亲

斤建改扩建技术改造画V）

报告表审批部门、文号及时间

深宝环水批[20XX]6XXXXX号，20XX年X月X日

初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算

XX万元

其中环保投资

XX万元

所占比例

XX%

实际总投资

XX万元

其中环保投资

XX万元

所占比例

XX%

实际环境保护投资

废水治理

XX万元

废气治理

XX万元

噪声治理

XX万元

固废治理

XX万元

绿化、生态

XX万元

其它

XX万元

报告表编制单位

深圳市XXXXX环保公司

初步设计单位

深圳市XXXXX环保公司

环保设施施工单位

深圳市XXXXX环保公司

开工日期

20XX年XX月XX日

投入试生产日期

20X年X月X日

环保验收监测单位

:

深圳市XXX监测站

年工作时

XX小时/年:

工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：

生产模具、塑胶产品，年产量XX套、XX件

表二

主要环境问题及污染治理情况简介：

1、XX废水:

XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水利用

XXXX处理工艺，经监测可达到XXXXXXXXXXXX标准排放0

2、XX废气:

XX工艺有XX废气产生，经监测达到XXXXXXXXXXXX标准排放

3、噪声

生产过程中有噪声产生，经监测达到XXXXXXXXXXXX标准排放

废

总用水量

XX

废气

r废气产生量门

XX

水

（吨/日）

排放

（标米3/时）

排放情况

废水排放量（吨/日）

XX

情况

废气处理量（标米3/时）

XX

设计处理能力（吨/日）

XX

排气筒数量

XX

实际处理量

（吨/日）

XX

固体废弃物排放情况

固废产生量

（吨/年）

XX

综合利用量

（吨/年）

XX

排放口数量

XX

固废排放量

（吨/年）

XX

表二

废水

监测

结果

排放口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

执行标准

排放总量

允许排放量

排放去向

监测报

告指标

（如PHSS色度等）

XX

XX

XX

xxxX^准

XX

XX

XX

废气

监测

结果

排放口

编号

污染物

排放浓度（毫克/立方米）

执行标准

排放总量

允许排放量

排气筒咼度

监测报

告指标

（如苯甲苯二甲苯）

XX

XXXXX

标准

XX米

厂界噪声监测

噪声测点编号

监测值

（dB（A））

执行标准

其它

结果

1#

2#

3#

监测报告数值

（如

61.6

61.1

61.3）

XXXX）标准

注：

1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四

验收组验收意见:

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

表六

行业主管部门验收意见:

（公章）

经办人（签字）：

地方环保行政主管部门验收意见:

（公章）

经办人（签字）：

表七

负责验收的环境行政主管部门验收意见：

环验]]号

（公章）

经办人（签字）：