全椒县基本公共卫生服务建立居民健康档案项目执行方案Word文档下载推荐.docx

1、健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（5）居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以镇和街道为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后

2、，方可使用。（8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交县卫生局，或县卫生局指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。三、执行单位和范围划分农村范围（包括襄河镇城区以外的农村）原则上由村卫生室承担各自范围内的2009年基本公共卫生服务居民健康档案项目，村卫生室服务范围不明确的，由所在地镇卫生院划定；村卫生室未覆盖到的服务范围，由所在地镇卫生院承担。襄河镇城区以内范围由社区卫生服务机构承担各自范围内的2009年基本公共卫生服务居民健康档案项目，未覆盖到的服务范围，由襄河镇卫生院承担。社区卫生服务中心（包括全柴社区服务

3、中心、县中医院）或镇卫生院同时负责对卫生服务站或下属村卫生室进行技术指导。四、组织与管理1、县卫生局负责项目实施的领导与管理、经费管理、监督检查、工作考核、健康档案的印刷、信息化建设等。2、县妇幼保健所负责项目实施、技术指导等。3、县疾病预防控制中心、公立医院协助提供技术指导。4、各镇卫生院负责辖区内建立居民健康档案工作的组织、管理和实施。镇卫生院每季度第一个月前10个工作日内,将有关表格和数字资料整理上报县妇幼保健所, 县妇幼保健所汇总后报县卫生局。5、社区卫生服务中心、社区卫生服务站按卫生局已划定的社区卫生服务范围建立居民健康档案，并于每季度第一个月前10个工作日内,将有关表格和数字资料整

4、理上报县妇幼保健所, 县妇幼保健所汇总后报县卫生局。五、项目实施时间2009年9月1日至2010年6月30日。六、项目实施监督与考核（一）在当地政府的领导下，县卫生局将基本公共卫生服务建立居民健康档案项目实施纳入重点卫生工作年度目标考核内容，纳入各级妇幼保健机构和基层医疗卫生机构工作任务和绩效考核内容。1、镇卫生院要定期检查村卫生室的建档工作，每季度不少于1次。2、县妇幼保健所对社区卫生服务机构、镇卫生院的健康档案工作定期进行督导、检查、考核、效果评价，每半年不少于1次。（二）、督导考核内容：项目组织管理、人员培训、建档数量和质量、服务效果、居民满意度。（三）主要评价指标1健康档案建档率=建档

5、人数/辖区内常住居民数100%2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）5、健康档案管理情况。七、经费结算与管理1、2009年全椒县基本公共卫生服务建立居民健康档案项目经费预算75.1万元，按8%扣除工作管理经费（6.008万元）后，实际项目经费69.092万元。项目经费由县卫生局管理，工作管理经费开支范围包括：社会动员

6、、人员培训、档案资料印刷、建档补助、督查考核、信息化建设等。项目经费超支或结余累计到下一年度统筹安排。2、补助标准：基本标准为新建1份健康档案补助10元。旧档案转成新档案补助8元。3.经费核报：年度结束时，县卫生局组织统一考核，根据实际健康档案合格数，会同财政局拨付建档补助经费，未完成任务总数50%的单位不补助。附件：11 居民健康档案表单目录12 居民健康档案封面13 个人基本信息表14 健康体检表15 接诊记录表16 会诊记录表17 双向转诊单18 居民健康档案信息卡19 填表基本要求附件11居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表

7、（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精

8、神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡附件12居民健康档案封面编号-居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期： 年 月 日附件13个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型

9、 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5

10、其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤输 血 原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲兄弟姐妹子 女1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾

11、8其他残疾 /填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：

12、指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名

13、称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。附件14健康体检表 编号-体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便

14、秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般况体 温脉 率次/分钟呼吸频率血 压左 侧/ mmHg右 侧身 高cm体 重kg腰 围体质指数臀 围腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态*2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒

15、量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙） 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄

16、染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：包块：肝大：脾大：移动性浊音：下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见异常 2异常 阴道*宫颈*宫体*附件*其

17、 他*辅助检空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性眼 底

18、*心电图*胸部X线片*B 超*宫颈涂片*中医质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期用药药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他