全椒县基本公共卫生服务建立居民健康档案项目执行方案Word文档下载推荐.docx
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健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（5）居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以镇和街道为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。
（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。
（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。
（8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交县卫生局，或县卫生局指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。
三、执行单位和范围划分
农村范围（包括襄河镇城区以外的农村）原则上由村卫生室承担各自范围内的2009年基本公共卫生服务居民健康档案项目，村卫生室服务范围不明确的，由所在地镇卫生院划定；
村卫生室未覆盖到的服务范围，由所在地镇卫生院承担。
襄河镇城区以内范围由社区卫生服务机构承担各自范围内的2009年基本公共卫生服务居民健康档案项目，未覆盖到的服务范围，由襄河镇卫生院承担。
社区卫生服务中心（包括全柴社区服务中心、县中医院）或镇卫生院同时负责对卫生服务站或下属村卫生室进行技术指导。
四、组织与管理
1、县卫生局负责项目实施的领导与管理、经费管理、监督检查、工作考核、健康档案的印刷、信息化建设等。
2、县妇幼保健所负责项目实施、技术指导等。
3、县疾病预防控制中心、公立医院协助提供技术指导。
4、各镇卫生院负责辖区内建立居民健康档案工作的组织、管理和实施。
镇卫生院每季度第一个月前10个工作日内,将有关表格和数字资料整理上报县妇幼保健所,县妇幼保健所汇总后报县卫生局。
5、社区卫生服务中心、社区卫生服务站按卫生局已划定的社区卫生服务范围建立居民健康档案，并于每季度第一个月前10个工作日内,将有关表格和数字资料整理上报县妇幼保健所,县妇幼保健所汇总后报县卫生局。
五、项目实施时间
2009年9月1日至2010年6月30日。
六、项目实施监督与考核
（一）在当地政府的领导下，县卫生局将基本公共卫生服务建立居民健康档案项目实施纳入重点卫生工作年度目标考核内容，纳入各级妇幼保健机构和基层医疗卫生机构工作任务和绩效考核内容。
1、镇卫生院要定期检查村卫生室的建档工作，每季度不少于1次。
2、县妇幼保健所对社区卫生服务机构、镇卫生院的健康档案工作定期进行督导、检查、考核、效果评价，每半年不少于1次。
（二）、督导考核内容：
项目组织管理、人员培训、建档数量和质量、服务效果、居民满意度。
（三）主要评价指标
1健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×
100%
2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×
3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×
100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）
4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×
100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）
5、健康档案管理情况。
七、经费结算与管理
1、2009年全椒县基本公共卫生服务建立居民健康档案项目经费预算75.1万元，按8%扣除工作管理经费（6.008万元）后，实际项目经费69.092万元。
项目经费由县卫生局管理，工作管理经费开支范围包括：
社会动员、人员培训、档案资料印刷、建档补助、督查考核、信息化建设等。
项目经费超支或结余累计到下一年度统筹安排。
2、补助标准：
基本标准为新建1份健康档案补助10元。
旧档案转成新档案补助8元。
3.经费核报：
年度结束时，县卫生局组织统一考核，根据实际健康档案合格数，会同财政局拨付建档补助经费，未完成任务总数50%的单位不补助。
附件：
1—1居民健康档案表单目录
1—2居民健康档案封面
1—3个人基本信息表
1—4健康体检表
1—5接诊记录表
1—6会诊记录表
1—7双向转诊单
1—8居民健康档案信息卡
1—9填表基本要求
附件1—1
居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）
4.10～36个月儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表
4.1.21岁以内儿童健康检查记录表
4.1.31～2岁儿童健康检查记录表
4.1.43岁儿童健康检查记录表
4.1.5儿童生长发育监测图
4.1.5.1男童年龄别体重
4.1.5.2男童年龄别身长
4.1.5.3女童年龄别体重
4.1.5.4女童年龄别身长
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前随访服务记录表
4.2.2第2～5次产前随访服务记录表
4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表
4.3预防接种卡
4.4高血压患者随访服务记录表
4.52型糖尿病患者随访服务记录表
4.6重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表
4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康档案信息卡
附件1—2
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月日
附件1—3
个人基本信息表
姓名：
编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；
在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
附件1—4
健康体检表
编号□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数
臀围
腰臀围比值
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有（具体职业从业时间年）
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
1正常2异常
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 □
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
宫颈*
宫体*
附件*
其他*
辅
助
检
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
眼底*
心电图*
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中
医
质
辨
识
*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住
院
治
疗
情
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
用
药
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免
疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
评
价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他
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