1、企业名称地 址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人（企业负责人）职务执业药师或技术职称企业质量负责人质量管理部门联系人电话传 真企业基本情况地市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）省级药品监督管理部门受理意见经办人（签字） （公章）年 月 日 年 月 日 现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至：组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示情况公示形式公示结果省级药监部门审批意见审查意见审核意见负责人：审批意见附GSP认
2、证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构设置与职能框图九、企业经营场所和仓库平面布局图审查人： 审查日期：注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。附件2企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期：年 月 日序号姓名学历所学专业是否为技术职称备注1、填报本表时，请将执业药
3、师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。附件3企业验收养护人员情况表 （盖章）填报日期：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。附件4企业经营设施、设备情况表营业场所及铺助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库常温库特殊管理药品专库面积验收养护室仪器、设备其它 中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。附件5企业所属药品经营单位情况表单位名称地址
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