护理查房记录的主要内容1doc.docx

1、护理查房记录的主要内容1doc护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。护理查房记录应包括的重点内容： 时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。 责任护士的报告 (1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。 (2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护

2、理措施。 (3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。 (4)需要查房解决的问题。 (5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 (6)病人提出的问题。 (7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。 (8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证

3、护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。护理查房记录的作用由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护

4、理查房质量的依据。所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。表1 护理查房记录表医院护理业务查房记录时间 2011 年 月 日 - 地点( 填被查房病人的病室及讨论地点)主持人主查人职称查房题目参加人员: ( 由参加人员本人签名)( 底稿附后)主要内容:护士长 : 介绍查房题目( 床号、姓名、性别、年龄、诊断) 、目的( 此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等)主管护士 : 汇报病史 床号、姓名、性别、年龄、主

5、诉、入院日期、时间、诊断, 来时T, P、R、BP 及主要的症状体征, 重要的阳性、阴性辅助检查结果, 前期的护理问题, 采取的主要治疗、护理措施, 目前哪些护理问题得到了解决、还存在的护理问题、本次提出的讨论重点( 其中问题、措施只需列出1、xxx2、xxx3 、xxx. . . 不需列出相关因素) 主查人 : 查体后汇报查体结果, 对前期护理效果进行全面评价讨论: 从理论联系实际角度出发, 按整体护理模式, 由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论( 漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等)护士长 : 查新结果、总结( 此次查

6、房目的是否达到、本次查房中存在的不足: 如准备、汇报、查体、讨论等, 并提出目前此病人护理重点)基本资料： 患者性别，您了、年令，因什么病住院 天数，前来我院就诊，查症状 ，测T： OC, P: 次/分，R： 次/分，BP / mmHg。 既往史： 家族史： 过敏史： 个人史： 婚育史：。 1.健康认知健康管理型态：患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。 2.营养代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。体形一般。 3.排泄型态：平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4天

7、一次，小便基本正常。 4.睡眠休息型态：患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。 5.活动运动型态：住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。 6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。 7.自我感知自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。 8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。 9.性生殖型态： 10.应对应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决。 11.价值信仰型态：患者无宗教信仰，认为金钱才是最重要的。 辅助检查 10-18胸片示肺、心、X片 心电

8、图示 ，T波改变， 改变，电轴 血、尿常规 大便常规 10.19术前四大抗体：HBsAg，肝肾功能 护理问题与诊断 术前护理问题与诊断： P1：焦虑恐惧 P2：有网脱范围扩大的危险 P3：睡眠紊乱 术后护理问题与诊断： P4：生活自理缺陷 P5：疼痛 P6：有复位网膜再脱离的危险 P7：知识缺乏 P1:焦虑恐惧 相关因素：与害怕 、担心手术效果、环境的改变有关. 制定时间：预期结果：病人情绪稳定。 护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其

9、表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。 5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。 6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。 7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价：10-21 病人焦虑恐惧情绪减轻. P2:有网脱范围扩大的危险 相关因素：扩大的预防知识缺乏、 有关。 制定时间：预期结果：病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。 护理措施：1. 向病人讲解本病与休息、活动的相互关系，嘱病人卧床休息， 2. 根据病情选择适当体位以防止范围扩

10、大。卧床姿势采取 3. 向病人讲解保持大便通畅的重要 性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。必要时给予缓泻剂。 4. 指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物 。 5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。 效果评价：10.27 病人对疾病的相关知识有一定的了解， P3:睡眠紊乱 相关因素：与环境改变、焦虑有关。 制定时间预期结果：睡眠质量改善。 护理措施：1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。 2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。4.告诉病人

11、睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。 5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。 效果评价：睡眠时间加长， 精神能好转。 P4:生活自理缺陷 相关因素： 有关。 制定时间： 预期结果：日常生活能在他人协助下完成。 护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。 3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。 4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。 效果评价：10-31 患者能适应目前的生活状况 P5:

12、疼痛 相关因素：与术中牵拉、术后切口、有关 制定时间： 预期结果：疼痛缓解。 护理措施：1.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。 2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。 3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。 4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。 效果评价：10-29 病人疼痛感消失。 P6:有复位网膜再脱离的危险 相关因素：缺乏预防知识、便秘有关。 制定时间： 预期结果：病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。 护理措施：1.向病人讲解术后卧位的重要性， 2.再次向病人讲解保持大便通畅的重要性

13、，按医嘱给予缓泻剂。3.卧床天数天后下床活动时，应有人扶持，避免跌倒，但头仍要低下。 4.出院后半年内避免剧烈运动及重体力劳动，防止头部受碰撞。 效果评价： P7:知识缺乏 相关因素：知识来源受限。 制定时间：预期结果：病人了解术后的注意事项，能配合治疗护理。 护理措施：1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。 2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。 3.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。.4、嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动，。 5、.出院病人要给予各方面的指导: 1心理卫生指导 2回家途中乘坐交通工具的指导 3回家后个人清洁卫生的指导 4正确指导患者的营

14、养摄入 5复查的指导 效果评价：10-31病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。 出院小结： （11.7 ） 患者神志清，精神状态佳，生命体征平稳，胃纳佳，大小便正常，今医嘱予治愈出院。嘱出院后注意休息及保暖，避免劳累及重体力劳动，预防感冒，出院后勿多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。方法。建议一周后来院复查 年 月 日 护理部业务查房记录科 别神经内科日 期主持人责任护士主查人员考核人员患者姓名床号床查房病例参加人员、业务查房内容：脑梗塞一、主持人（开场白）：二、查房步骤、听：首先全体参加者来到病室，听取责任护士汇报病史简要病史：患者性别， 年令， 因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便失禁，无神志不清及四肢抽搐。急诊查头颅CT：“右颞顶梗塞灶”。于 年月 日拟“脑梗塞” 入院查体：神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧，当晚因氧分压低(血气分