护理查房记录的主要内容1doc.docx

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护理查房记录的主要内容1doc

护理查房记录的主要内容

鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。

护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

 护理查房记录应包括的重点内容：

时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

（1）病人的基本情况：

姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

（2）病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

（3）病人现存的护理问题、重要的护理措施。

（4）需要查房解决的问题。

（5）护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

（6）病人提出的问题。

（7）查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

（8）查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。

护理查房记录的意义

 护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。

在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。

所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。

所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。

护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。

更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

护理查房记录的作用

 由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。

所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。

它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。

表1护理查房记录表

医院护理业务查房记录

时间2011年月日-地点（填被查房病人的病室及讨论地点）

主持人主查人职称

查房题目

参加人员:

（由参加人员本人签名）

（底稿附后）

主要内容:

护士长×××:

介绍查房题目（床号、姓名、性别、年龄、诊断）、目的（此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训

等）

主管护士×××:

汇报病史[床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T,P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助

检查结果,前期的护理问题,采取的主要治疗、护理措施,目前哪些护理问题得到了解决、还存在的护理问题、本次提出的

讨论重点（其中问题、措施只需列出1、xxx2、xxx3、xxx...不需列出相关因素）]

主查人×××:

查体后汇报查体结果,对前期护理效果进行全面评价

讨论:

从理论联系实际角度出发,按整体护理模式,由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的

地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等）

护士长×××:

查新结果、总结（此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:

如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点）

基本资料：

患者性别，您了、年令，因什么病住院天数，前来我院就诊，查症状，测T：

OC,P:

次/分，R：

次/分，BP/mmHg。

Ø既往史：

Ø家族史：

Ø过敏史：

Ø个人史：

Ø婚育史：

。

1.健康认知——健康管理型态：

患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。

2.营养——代谢型态：

患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。

体形一般。

3.排泄型态：

平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4天一次，小便基本正常。

4.睡眠——休息型态：

患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。

5.活动——运动型态：

住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。

6.认知——感知型态：

患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。

7.自我感知——自我概念型态：

患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。

8.角色——关系型态：

患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。

9.性——生殖型态：

10.应对——应激型态：

患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决。

11.价值——信仰型态：

患者无宗教信仰，认为金钱才是最重要的。

辅助检查

10-18胸片示肺、心、X片

心电图示，T波改变，改变，电轴

血、尿常规大便常规

10.19术前四大抗体：

HBsAg，肝肾功能

护理问题与诊断

术前护理问题与诊断：

P1：

焦虑恐惧

P2：

有网脱范围扩大的危险

P3：

睡眠紊乱

术后护理问题与诊断：

P4：

生活自理缺陷

P5：

疼痛

P6：

有复位网膜再脱离的危险

P7：

知识缺乏

P1:

焦虑恐惧

相关因素：

与害怕、担心手术效果、环境的改变有关.

制定时间：

预期结果：

病人情绪稳定。

护理措施：

1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。

2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。

3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。

4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。

 5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。

6.鼓励其家属多来探视，给予病人精神上的支持。

7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

效果评价：

10-21病人焦虑恐惧情绪减轻.

P2:

有网脱范围扩大的危险

相关因素：

扩大的预防知识缺乏、有关。

制定时间：

预期结果：

病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。

护理措施：

1.向病人讲解本病与休息、活动的相互关系，嘱病人卧床休息，

2.根据病情选择适当体位以防止范围扩大。

卧床姿势采取

3.向病人讲解保持大便通畅的重要性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。

必要时给予缓泻剂。

4.指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物。

5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。

效果评价：

10.27病人对疾病的相关知识有一定的了解，

P3:

睡眠紊乱

相关因素：

与环境改变、焦虑有关。

制定时间

预期结果：

睡眠质量改善。

护理措施：

1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。

2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。

3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。

4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。

5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。

效果评价：

睡眠时间加长，精神能好转。

P4:

生活自理缺陷

相关因素：

有关。

制定时间：

预期结果：

日常生活能在他人协助下完成。

护理措施：

1.将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。

2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。

3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。

4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。

效果评价：

10-31患者能适应目前的生活状况

P5:

疼痛

相关因素：

与术中牵拉、术后切口、有关

制定时间：

预期结果：

疼痛缓解。

护理措施：

1.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。

2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。

3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。

4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。

效果评价：

10-29病人疼痛感消失。

P6:

有复位网膜再脱离的危险

相关因素：

缺乏预防知识、便秘有关。

制定时间：

预期结果：

病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。

护理措施：

1.向病人讲解术后卧位的重要性，

2.再次向病人讲解保持大便通畅的重要性，按医嘱给予缓泻剂。

3.卧床天数天后下床活动时，应有人扶持，避免跌倒，但头仍要低下。

4.出院后半年内避免剧烈运动及重体力劳动，防止头部受碰撞。

效果评价：

P7:

知识缺乏 

相关因素：

知识来源受限。

制定时间：

预期结果：

病人了解术后的注意事项，能配合治疗护理。

护理措施：

1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。

2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。

3.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。

.

4、嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动，。

5、.出院病人要给予各方面的指导:

1>心理卫生指导

2>回家途中乘坐交通工具的指导

3>回家后个人清洁卫生的指导

4>正确指导患者的营养摄入

5>复查的指导

效果评价：

10-31病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。

出院小结：

（11.7）

患者神志清，精神状态佳，生命体征平稳，胃纳佳，大小便正常，今医嘱予治愈出院。

嘱出院后注意休息及保暖，避免劳累及重体力劳动，预防感冒，出院后勿多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。

方法。

建议一周后来院复查

年月日护理部业务查房记录

科  别

神经内科

日 期

主持人

责任护士

主查人员

考核人员

患者姓名

床号

床

查房病例

参加

人员

、

业务查房内容：

脑梗塞

一、主持人（开场白）：

二、查房步骤

—、听：

首先全体参加者来到病室，听取责任护士汇报病史

简要病史：

患者性别，年令，因“突发言语不清，左侧肌体乏力3天”。

患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大小便失禁，无神志不清及四肢抽搐。

急诊查头颅CT：

“右颞顶梗塞灶”。

于年月日拟“脑梗塞”入院

查体：

神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病理征（+），偏身痛觉减退。

尾骶部皮肤完整。

T：

37.0℃、P：

90次/分、R；22次/分、BP：

165/105mmHg。

带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧，当晚因氧分压低（血气分