中医师承医案临证医案.docx

1、中医师承医案临证医案感 冒 感冒是外感风寒或风热之邪或时行病毒，客于肺卫，以鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛为主要表现的一种常见多发疾病。高老师治疗感冒遵从伤寒论之意，从六经立论。他认为临床上凡是用中药汤剂治疗感冒者，大多是西药效果不好，或用辛凉及清热解毒之中成药也难奏效的病人。按六经辨证乃太阳病深陷入里，出现合病并病之证候。之所以难治是因为单纯辛凉或单纯辛温解决不了问题，其治法应立足“清三阳之热，补太阴之虚，温少阴之寒”，其中少阳经是三阳与三阴之门户枢纽，常兼里兼外，可寒可热，故以麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中丸、麻黄附子细辛汤等方加减治疗，常获显效。一、和解少阳、调和阴阳法治疗

2、感冒病例1：胡某，女，79岁。1998年11月1日初诊。主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。初诊：病人40年前曾患疟疾，持续多天方愈。自此之后，每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。体温37.5。血常规：WBC 5.2109/L，N0.65，L0.35。中医辨证：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒治法：和解少阳，解表温里。处方：柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜

3、10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。医嘱：忌生冷辛辣食物，避风寒，勿过劳。二诊：1998年11月13日。目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。三诊：1998年11月17日。病人畏寒症状已消失，体温正常，无不正常汗出，稍感乏力，纳食正常。舌质淡红，苔腻，脉弦细。体温36.5。为巩固治疗，中药照上方加防风10g。3剂，水煎服。【按语】患者数十年来防御外感之力极差，脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，

4、缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。伤寒论原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼证，“少阳病有阴证机转”，临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成。外解少阳表邪，里温太阴寒湿。方中柴胡、黄芩合用，和解少阳，疏利肝胆；桂枝、干姜、甘草合使

5、，能温化太阴水饮以益中；瓜蒌根、牡蛎合配，可生津润燥以止渴，逐饮消满以开结。共组成外解少阳、内温太阴、解表温里双治之法。从伤寒论六经辨证用药看，柴胡、黄芩为少阳和解之主药；干姜则是温化太阴里寒之佳品，今柴、芩与干姜配伍，则成少、太双医之法。通过服用本剂，可早杜邪传太阴而化寒，为治少阳入太阴去路之良方。因为病情迁延，体虚不固，故合用玉屏风散益气固表，使正气存内，邪不可干。二、发汗利湿、兼清里热法治疗感冒病例2：曹某，女，24岁。2009年7月26日初诊。主诉：全身酸困疼痛1周。初诊：1周前因受凉致全身酸困疼痛，经输液（用药不详），出现尿结晶，继而出现周身疼痛，头痛，嗜睡，腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，

6、乳头刺痛。经人介绍遂来诊。现症：全身酸困疼痛，头痛，口干，右侧腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛，月经色暗，有少量血块。既往史：曾患骶髂关节炎，原有月经不调病史，近期检出卵巢囊肿。舌质暗，舌苔白，脉弦缓。中医辨证：感冒（太阳与少阴合病）西医诊断：上呼吸道感染治法：发汗利湿，温阳解表，清热利咽。处方：麻黄附子细辛汤合解毒利咽汤加减。炙麻黄6g，附子3g，细辛3g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，牛蒡子15g，射干12g，山豆根10g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉食，畅情

7、志，勿过劳。二诊：2009年7月28日。服上方乏力、全身酸困疼痛愈，咽痛止，现仍头痛，右腋下淋巴结肿大疼痛。舌质淡红，舌苔白，脉弦细数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服，每日1剂。三诊：2009年7月31日。服上方病愈，右腋下淋巴结肿大消失，疼痛消失，现每饮冷水则加重，足跟痛，大便正常。舌淡红，苔白，脉弦数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白

8、芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，干姜12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服。【按语】“感冒”一证多因正气不足又外感风寒湿邪等导致肺卫功能失调所致。患者全身酸困疼痛，为寒湿侵袭人体而致，卫阳郁遏，寒邪伤营，血寒凝滞，不通则痛。营血虚滞，木郁化火，热木火刑金，毒炽盛，故口干、咽痛。治当发汗利湿，温阳解表，清热利咽。方中附子大辛大热，人少阴温里助阳；麻黄味辛性温走太阳发汗解表；配合细辛通彻表里，内散少阴之寒；外解太阳之表，使风寒湿得以外散，而又固护里阳，成为

9、表里双治之法。合用九味羌活汤，外散风寒湿邪，兼清里热。其中加羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛。金银花、连翘气味芳香，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。另配高老自拟解毒利咽汤（牛蒡子、玄参、射干、山豆根），可清热解毒，利咽消肿。加入鳖甲味咸性寒，滋阴清热，软坚散结。诸药合用，风寒湿邪外散，里热郁毒得清，营卫调和，血脉通畅而则诸症自愈。三、清解三阳、温补三阴法治疗感冒病例3：董某，女，35岁。2008年10月31日初诊。 主诉：头痛、发热1月余。初诊：患者因感受风寒，出现发热

10、、头痛、咽痛。到某医院门诊求治。西医诊断为“上呼吸道感染”，给予西药治疗，热退但仍觉身热不扬，故又求治于中医。现症：自觉发热，体温37，口干苦，渴喜饮，食欲不佳，精神不振，大便稀薄。舌质淡，舌苔黄，脉弦紧。患者原有慢性结肠炎病史。 中医辨证：感冒后遗症（六经合病）西医诊断：上呼吸道感染治法：清解三阳，温补三阴。处方：奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。柴胡18g，黄芩12g，炙甘草10g，白芍15g，当归15g，川芎30g，生地15g，干姜15g，葛根30g，桑白皮15g，炙麻黄10g，附子6g，细辛4g，党参20g，苏叶12g，桂枝15g，白术6g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉物，避风

11、寒，畅情志。二诊：2008年11月4日。服药后病情好转，发热减轻，后顶部头胀，现食欲可，二便可。舌质淡，舌苔黄。上方去生地，加麦冬10g。4剂，水煎服。三诊：2008年11月9日。精神好转，服药后仍自觉身热，头痛止，睡眠欠佳，食纳可，大便稍稀，每日23次，小便可。舌质淡，舌苔黄。治上方加生龙牡各30g、夜交藤30g、竹茹15g。3剂，水煎服。【按语】患者原有慢性结肠炎病史，说明患者素体脾阳虚损，气血虚弱。患者感受风寒1月余未愈，为正气虚损，无力驱邪外出而为。低热、头痛、口苦、口渴欲饮为太阳、少阳、阳明（三阳）同病；食欲不振，大便稀薄为脾肾阳虚之证，即太阴、少阴虚寒；厥阴肝血虚滞则见发热、头痛等

12、症。治以清解三阳，温补三阴。选用奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。奔豚汤出自金匮要略卷上，具有和血平肝，降逆平冲功效，主奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热。高老认为：奔豚汤为治奔豚之主方，又为清解三阳之良方。方中黄芩清解少阳，葛根清解阳明，生姜、桑皮发散太阳；在清解三阳的同时，当归、白芍、川芎合用，调厥阴、疏肝木，缓急止痛；炙甘草、半夏温补太阴，和中健脾。本案中在奔豚汤的基础上合麻黄附子细辛汤一则增强发散太阳之功，二则温散少阴之寒；加柴胡以助黄芩清解少阳之热；加党参、干姜、白术合炙甘草为理中，温补太阴，健脾祛湿，补气扶正；加苏叶归脾肺经，宣发皮毛、疏散风寒；加生地甘寒滋阴，清肝凉血。三诊患者睡眠欠佳加生龙

13、牡、夜交藤以养心安神。诸药合用，可使三阳热清，三阴得补，邪祛正复，诸症悉除。咳 嗽咳嗽是外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击息道，以发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。高老认为：外感咳嗽病程较短，多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急；内伤咳嗽起病慢、病程长，一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候。应注意辨痰的颜色、性质。痰少或干咳无痰者，多属肺金燥热、阴虚证；痰多者，属脾虚痰湿；痰白清稀者属虚寒证；痰白而稠厚者属脾湿；痰黄而黏稠者属肺热。在脏腑辨证上紧扣脾肺，推崇脾为生痰之源、肺为贮痰之器的观点以及土不生金、木火刑金的理论。在临床上见到许多寒热错杂之顽症，常常寒热并用，自

14、拟姜辛五味止咳汤加减治疗咳嗽疗效颇佳。一、益气养阴、宣肺止咳法治疗咳嗽病例1：郭某，女，51岁。2008年8月28日初诊。主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。初诊：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦。既往有慢性阑尾炎病史。中医辨证：咳嗽(气阴两虚）西医诊断：慢性支气管炎治法：益气养阴，宣肺止咳。处方：姜辛五味止咳汤加减。党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g

15、，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。二诊：2008年9月21日。咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。三诊：2008年10月14日。咳嗽基本止，偶尔咳嗽，无痰，咽中犹如物阻，大便每日一次，便稀。舌淡，苔白，脉弦。上方去桔梗、半夏，加黄芪30g。10剂，水煎服。四诊：2008年10月24日。服上方，咳嗽明显改善，每天偶咳两声。自觉咽有物阻，大便稀，每日1次。舌质淡舌尖红苔白，脉弦。上方加白术10g、茯苓20g、陈皮15g、苏叶12g、桔梗12g。15剂，水煎服。【按语】内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气

16、虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。方选姜辛五味止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）加减。方中党参大补脾肺之气，麦冬甘寒养阴清热、润肺生津，党参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰，五味子酸温，敛肺止咳，养阴生津。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生；配伍大辛大热之干姜，温脾肺以化痰饮，助党参培土生金；更配麻黄附子细辛汤，温肾散寒、宣肺透表，与五味子相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职；桂枝、白芍补肝疏肝，以疏脾土之壅滞；柴胡、黄芩清肝疏肝，以制木火刑金；炙甘