1、 年 月 日 附表007药店不合格药品确认报告表购进日期购进数量验收日期验收数量供货企业不合格数量不合格情况发生环节不合格情况发现日期不合格原因 验收(养护)员:质量管理员意 见企业负责人意见 企业负责人:备 注附表008药店不合格药品报损审批表 审批时间:规格批号单价数量金额有效期至供货单位不合格原因:(附检验报告)业务部门意见:质量管理员意见:财务部门意见:企业负责人意见:备注:附表012药店药品质量档案表建档时间:剂 型品种类别储存条件批准文号质量标准GMP证书号药品生产许可证号建档原因及目的药品包装、标签和说明书规范情况药品动态质量状况年份药品进货批次药品验收质量状况药品养护质量状况药
2、品销售退回批次药品退回质量状况建档人:附表013药店质量信息汇总表 年序号信息内容信息来源收集时间收集人:附表014药店质量信息收集分析表收集人信息主要内容及分析 处理反馈意见:传阅者姓名传阅时间交还时间附表016 药店培训现场记录表日期:培训者:培训内容(材料附后):开始时间:结束时间:被培训人签名附表019药店员工个人健康档案编号:建档时间:姓名性别出生年月任职时间部门岗位员 工 号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施附表020药店首营企业审批表 填表日期:供货企业名称详细地址供方销售人员联系电话药品经营许可证许可证号主要负责人经营方式经营范围营 业执 照注册号质量认证证书编号供方销售
3、人员资质1、身份证复印件 2、学历证书复印件3、法人委托书原件 4、资格证书复印件5、法律法规培训证明 6、无不良品行证明7、其他资料:采购员意见 采购员:附表021药店首营品种审批表药品通用名称单位药品性能用途GMP证书号认证时间装箱规格有效期出厂价采购价批发价零售价索取产品资料1、供货单位合法证件:药品生产许可证或GMP认证书、营业执照(复印件加盖公章)。 ( )2、药品销售人员的法人委托书(原件)、身份证。3、药品销售人员的药品从业资格证书 ( ) 4、药品销售人员的法律法规培训证书、无不良品行记录证明、毕业证书 。5、药品批准文号 ( ) 6、药品质量标准 ( )7、药品检验报告 () 8、药品包装标签、说明书等 ()9、物价部门核准价格() 10、临床总结报告及其他相关资料 ()附表022药店养护设备维护保养记录养护设备名称: 型号规格:日 期维护保养情况维护保养人附表023XX药店药品质量查询表被查询单位查询方式对方联系人查 询 人查询日期查询事项答复内容处理结果附表025药店重点品种养护档案表编号: 建档日期:剂型规格产品批号包装情况内:性 状中:外: 体积质量问题摘要发生时间质量问题养护人员养护记录时间质量情况养护措施