发热与过热资料Word下载.docx

1、伤寒、布氏杆菌或钩端螺旋体感染、药物热；（3）绝对缓脉：病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病*呼吸：（1）体温每升高1，RR增加约2-4次/分（2）明显增加：肺炎、代酸血压： SBP41、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、经皮血氧饱和度41：积极降温（物理降温、药物）2、休克：积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测3、呼吸衰竭：吸氧、机械通气4、头颈部软组织感染：必要时人工气道5、留取标本：血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液6、去除感染源：胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术7、抗生素：窄谱抗生素（明确病原体），广谱抗生素（不明病原体）8、病因诊断重点:主要概念：急性发热、长期发热、FOU、稽留热、弛张热、

2、相对缓脉发热的急危重症有哪些？发热的快速评估与经验性治疗昏迷的鉴别诊断及早期处理一、概述昏迷（coma）：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态发病机制：中毒、脑损伤、感染等脑能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱（中心环节）脑干网状系统功能损害及脑活动功能减退昏迷二、临床表现 意识障碍分类：嗜睡：持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡意识模糊：保持简单的精神活动，定向力发生障碍昏睡：熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，

3、答话含糊，答非所问昏迷：意识中断或完全丧失昏迷程度的判断昏迷程度疼痛刺激反应无意识自主运动腱反射对光反射轻度有可有存在中度强刺激可有很少减弱或消失迟钝深度无消失三、昏迷原因的判断及诊断1、病史；2、体格检查；3、实验室检查；4、特殊检查原因：颅内病变：颅内感染、脑血管病、颅内占位、脑外伤、颅内压增高全身性疾病：全身性感染疾病、内分泌性疾病、内科疾病、水电解质紊乱、中毒、物理因素及缺血缺氧性损害病史采集：起病的缓急；有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等；有无引起昏迷的内科疾病；短暂昏迷的有无癫痫病史；过去曾否发生昏迷（一）一般检查一般检查 - 生命体征1、正常血压2、血压升高：高血压脑病、

4、脑出血、颅内压增高3、血压降低：各种休克，中毒等脉搏：减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒 加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）体温： 1.发热：感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）；中枢性高热-蛛网膜下腔出血、下丘脑病变；寒战而不出汗-脑干病变；单侧性寒战而无汗-深部脑出血；中暑、甲状腺危象；药物中毒：发热无汗-阿托品中毒2.体温过低：寒冷；休克；严重感染；CO中毒；甲状腺、垂体功能减退；镇静安眠药物：巴比妥类；下丘脑后部病变-不出现寒战、血管收缩，反而出汗呼吸: 气味 可能疾患 酒味 酒精中毒 烂苹果味 糖尿

5、病酮症 氨味 尿毒症 腐臭味或肝恶臭 肝性脑病大蒜味 有机磷农药中毒其他一般检查：皮肤；头面部伤痕、骨折；心肺听诊；腹部检查：肝脾肿大 腹水 腹肌紧张；浮肿；眼、耳、鼻、口腔（二）神经系统检查眼部征象： 瞳孔改变 可能疾患 双侧缩小 脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱酯酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷 双侧散大 濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等 一侧缩小 脑疝早起、眼交感神经麻痹（Horner征） 一侧散大 颞叶沟回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔脑膜刺激征神经系统局灶体征： 偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫； 病理反射三、实验室检查脑脊液检查：对疑

6、为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。血生化检查：尿素氮、肌酐升高尿毒症血氨、转氨酶升高肝性脑病血糖升高、血和尿酮体阳性糖尿病酮症血糖明显降低低血糖昏迷四、特殊检查CT、MRI、PET、脑血管造影、放射性核素显影多发伤一、多发伤的概念 指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位的损伤。各解剖部位的严重创伤判定标准：1 颅脑创伤：颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2 颌面创伤：颌面部开放性

7、骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。3 颈部创伤：颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。4 胸部创伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。5腹部创伤：腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心搏停止。6骨盆部创伤：骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7泌尿系创伤：肾脏损伤

8、、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。8脊柱创伤：脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。9肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。10软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。两个概念区别:复合伤：两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的。原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损

9、伤是最典型的复合伤。多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, 单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。二、多发伤的特点 1、损伤机制复杂：直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。2、伤情重、变化快：可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。致残率、死亡率高 早期 多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡； 数分钟至数小时 多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止

10、的大出血； 晚期 常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。3、生理紊乱严重：休克-约占5080%，疼痛刺激、大出血、心泵衰竭等。低氧-若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情明显加重，且5090%有低氧血症。应激-神经-内分泌机能失控，高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。感染-全身炎症反应综合征（SIRS），机体易感性增强，多个途径使感染率上升，易产生耐药菌和真菌感染。MODS-发生率高，死亡率高。4、诊断困难，易漏诊、误诊：伤情错综复杂，涉及多个部位和器官观察待诊时间有限，现场救治条件简陋伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达有些深部创伤，早期症状可不明

11、显，以后才逐渐表现出特征性症状现场救护人员专业知识所限，经验不足5、处理顺序与原则的矛盾：不同损伤处理原则不同，可能存在相互矛盾，如颅脑外伤合并内脏大出血-休克治疗与脱水，如腹部创伤大出血合并休克-输液与凝血6、并发症：器官功能障碍；感染；心理障碍三、多发伤的救治 诊疗模式：由平时的诊断治疗，转变为抢救诊断治疗。早期：抢救生命；复苏；损伤控制手术中期：确定性手术；防治MODS 和感染晚期：矫正、治疗各种后遗症和畸形；康复2两个重点：确保微循环的改善和休克的纠正；确保组织的氧供。3三个环节：1）各脏器功能的监测和支持；2） 营养支持；3） 预防感染急性中毒总论1、基本概念：中毒：有毒化学物质进入

12、人体后，达到中毒量而产生的机体损害毒物：引起中毒的物质：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物急性中毒：短时间内机体吸收大量毒物，起病急，症状重，病情变化迅速慢性中毒：长时间吸收小量毒物，起病慢、病程长2、病因：生活性中毒：自杀；投毒：毒鼠强；误食：毒蘑菇；意外接触；用药过量职业性中毒：生产过程中：缺少劳动保护；保管和使用过程中：违反安全防护制度3、毒物的吸收、代谢及排出吸收：消化道：生活性中毒呼吸道、皮肤黏膜：职业性中毒、CO中毒、毒蛇代谢：肝脏（氧化、还原、水解、结合）排出：肾脏；呼吸道；（铅、汞、锰等重金属、生物碱）；乳汁3、中毒机制局部腐蚀、刺激作用： 硫酸、百草枯缺氧： CO、硫化氢、氰

13、化物麻醉作用： 酒精 安眠药抑制酶的活力胆碱酯酶 有机磷杀虫药细胞色素氧化酶 氰化物含巯基酶 重金属干扰细胞的生理功能： 四氯化碳受体竞争： 阿托品二、临床特点毒物接触史：可疑生活性中毒：患者的精神状态、长期服用的药物、家中药品的缺少量可疑一氧化碳中毒：室内炉火和通风情况，同室其他人的状况可疑职业性中毒：工种、工龄、接触毒物种类和事件、环境条件、防护措施及先前是否发生过类似事故1、临床表现-皮肤黏膜灼伤：硫酸-黑色 硝酸-黄色发绀：高铁血红蛋白增多：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯氧合血红蛋白减少：呼吸抑制剂、刺激性气体黄疸：毒蕈、鱼胆、四氯化碳2、临床表现-眼球瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱瞳孔缩小：有机磷

14、类；氨基甲酸酯类；阿片类视神经炎：甲醇中毒3、临床表现-神经系统昏迷： CO、催眠药、农药、硫化氢谵妄： 阿托品、酒精中毒、摇头丸惊厥： 异烟肼、拟除虫菊酯、窒息性毒物瘫痪： 可溶性钡盐、蛇毒精神失常： 阿托品、戒断综合征肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯4、临床表现-呼吸系统呼吸气味：酒精、蒜味呼吸增快：代酸：甲醇、双胍、水杨酸肺水肿：刺激性气体呼吸减慢：阿片类、催眠药肺水肿：有机磷、百草枯、刺激性气体5、临床表现-循环系统心律失常抗心律失常药： 普罗帕酮、洋地黄、钙离子拮抗剂、受体阻断剂拟肾上腺素药： 异丙肾上腺素其它药物： 氨茶碱、三环类抗抑郁药植物： 乌头碱、毒蕈、夹竹桃休克剧烈吐泻： 三

15、氧化二砷严重灼伤： 强酸、强碱抑制血管舒缩： 降压药6、临床表现-消化系统中毒性胃肠炎：强酸、强碱、砷、铅中毒性肝损害：对乙酰氨基酚、毒蕈、蛇毒7、临床表现-泌尿系统肾小管坏死： 鱼胆、毒蕈、蛇毒肾缺血： 毒物造成的严重休克肾小管堵塞： 砷化氢（溶血）8、临床表现-血液系统溶血性贫血： 砷化氢、苯胺、硝基苯白细胞减少和再障：苯、放射病、抗肿瘤药血液凝固障碍： 敌鼠、华法林、蛇毒9、实验室检查-尿液肉眼血尿： 敌鼠、华法林酱油色尿： 砷化氢、蛇毒尿色深黄： 肝毒性药物 10、实验室检查-血液外观褐色： 高铁血红蛋白 粉红色： 溶血生化肝功能异常： 对乙酰氨基酚、毒蕈、四氯化碳肾功能异常： 生鱼胆

16、低钾血症： 可溶性钡盐器官损害标志物：转氨酶、肌酐、肌酸激酶、肌钙蛋白、淀粉酶酶： 全血胆碱酯酶凝血功能异常： 毒蕈、抗凝血类杀鼠药、蛇毒动脉血气低氧血症： 刺激性气体、窒息性气体代谢性酸中毒： 甲醇、双胍类药物异常血红蛋白： 碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白11、心电图快速性心律失常：抗心律失常药、乌头碱、氨茶碱缓慢性心律失常：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂12、X线检查金属中毒：砷、铊、铁、铅、汞有毒气体：氯气、光气、汞蒸气13、毒物检测留取标本：血、尿、胃液、剩余毒物检测项目：氨茶碱、地高辛、百草枯、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白等检测单位：CDC、公安部门、医院三、诊断与鉴别诊断病因诊断：依据毒物接触

17、史、临床表现、毒物鉴定、环境调查，排除类似疾病重点询问：中毒时间、毒物种类、中毒途径、剂量、临床表现以下情况应考虑中毒的可能 不明原因昏迷： 中枢神经抑制药物、CO不明原因精神改变： 阿托品、莨菪类不明原因惊厥： 毒鼠强不明原因的心律失常： 乌头碱不明原因心脏骤停： 洋地黄、窒息性气体、钡盐不明原因无尿、少尿： 鱼胆、蛇毒不明原因发绀： 亚硝酸盐不明原因多系统损害： 铅、铊不明原因代酸、低血糖：甲醇、降糖药物（双胍）不明原因的出血、溶血、贫血：砷化氢、蛇毒、华法林、抗凝血杀鼠剂以下情况需政府部门协助集体中毒（突发公共卫生事件）：卫生局、CDC、环保、公安谋杀嫌疑：公安鉴别诊断有机磷农药中毒：急

18、性胃肠炎、支气管哮喘急性发作毒鼠强中毒：癫痫大发作、乙型脑炎酒精中毒诱发的脑卒中：酒精中毒昏睡期四、治疗原则1、停止毒物接触吸入性中毒：离开中毒环境清除皮肤毒物：脱衣、清洗、酸碱中和清除眼内毒物：2%碳酸氢钠、3%硼酸2、病情评估评估生命体征：神志、氧饱和度、血压、心率和心律、体温患者的基础状态：催眠药迟发的危重症：百草枯、有毒气体、心血管病药物（缓释、控释）紧急复苏呼吸支持清除口腔内呕吐物和气道分泌物氧疗气管插管和机械通气（昏迷）药物：纳洛酮、阿托品、氟马西尼循环支持：补液、升压药、抗心律失常、电复律、临时起搏、胸外按压昏迷：高糖、纳洛酮、氟马西尼惊厥：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、硫妥3、清

19、除尚未吸收的毒物-催吐适应症：清醒合作者禁忌症：口服强酸、强碱者已昏迷、惊厥者患有严重心脏病、食管静脉和溃疡者方法：咽部刺激、药物催吐吐根糖浆： 1530ml加水200ml，20min后无呕吐时，重复上述剂量阿扑吗啡：5mg皮下注射 洗胃：口服致命毒物1h内吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失时，服毒46h后仍可洗胃摄入无解毒药的毒物时摄入毒物不被活性炭吸附者 昏迷未气管插管者 摄入腐蚀性较强的毒物 严重食管静脉曲张 有消化道出血或穿孔危险者 休克者洗胃方法灌注洗胃电动吸引器法电动洗胃法切开洗胃间断反复洗胃洗胃并发症：吸入性肺炎、食管或胃穿孔、低氧血症、食管痉挛、水、电解质紊乱、心律失常活性炭

20、吸附：胃肠道不易吸收或已吸收需经胆肠循环排出的毒物中毒不能吸附：酒精、甲醇、硼酸、氰化物、锂、铁、铅、马拉硫磷、烃类和腐蚀性物质洗胃后，活性炭混悬液50-100g，严重中毒者在4-8h内经胃管分次注入150-200g肠透析：20-30g/次，每3-4h，能促进已吸收的某些毒物排出（茶碱、苯妥英钠、卡马西平、水杨酸类、苯巴比妥）不良反应：呕吐、误吸、便秘或小肠梗阻。导泻：作用：减少肠道毒物停留和吸收，能消除活性炭便秘导泻药：甘露醇、硫酸钠、硫酸镁，10%硫酸镁150-250ml昏迷或肾衰者不要用含镁化合物4、促进已吸收毒物的排出强化利尿及改变尿液酸碱度：用于以原形从肾脏排出的毒物中毒强化利尿：补

21、液 利尿 百草枯碱化尿液：碳酸氢钠 水杨酸酸化尿液：大剂量VitC或氯化铵 苯丙胺 高压氧：CO中毒血液净化：血液灌流分子量500-4万D水溶性或脂溶性毒物（百草枯、有机磷杀虫药、毒鼠强、解热镇痛药、镇静催眠药、洋地黄）将中毒者的血液经肝素化抗凝后，用血泵引入含有吸附剂的罐器中，灌流 1-3h，与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料（树脂或活性碳）结合，清除毒物主要副作用：血小板和白细胞减少，平均计数约减少30%，一般在 1-2天后可自行恢复血液透析分子量500D，水溶性强、蛋白结合率低的毒物（醇类、茶碱、二甲双胍）建立紧急的动-静脉血液通路、全身肝素化血浆置换清除蛋白结合率高，分布容积小的大分

22、子毒物（蛇毒、毒蕈、砷化氢）将患者体内含有毒物的血浆分离出来并弃去，然后补充正常的新鲜血浆，一般在4h内置换3000ml至4000ml全血置换用于高铁血红蛋白血症或严重溶血者选择双侧对称静脉，一侧输血、一侧放血，两侧速度相等，在30分钟内换血 500ml左右（欲置换全身95%的中毒血液，一般需要3倍于血液总量）5、特殊解毒剂的应用有机磷杀虫剂：氯磷定、阿托品、长托宁苯二氮卓类药物：氟马西尼静注0.3mg，60s内未清醒，可重复注射，直至患者清醒或总量已达2mg，如又出现倦睡，0.1-0.4mg/h高铁血红蛋白血症：亚甲蓝1-2mg/kg稀释后静脉注射，2-4h后可重复注射，直至发绀消失，24h

23、总量不超过600mg阿片生物碱类：纳洛酮0.4-0.8mg静脉注射，可重复金属中毒氨羧螯合剂： 依地酸钙钠1g/d3,4d后再用（铅）巯基螯合剂： 二巯丙醇、二巯丙磺钠（砷、汞）抗凝血杀鼠剂： 维生素K1对乙酰氨基酚： 乙酰半胱氨酸毒蛇： 蛇毒血清受体阻断药： 胰高血糖素异烟肼中毒： 维生素B6地高辛中毒： 地高辛抗体氰化物中毒： 亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法6、支持治疗和预防并发症呼吸支持： 畅通气道、供氧、机械通气 升压、控制心律失常肾脏支持: 透析、CRRT神经系统： 控制惊厥、降颅内压预防和控制感染对症处理重点内容概念：中毒、生活性中毒、职业性中毒急性中毒的治疗措施急性有机磷杀虫药中毒一、有机磷杀虫药分类剧毒类：甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）高毒类：敌敌畏、甲胺磷、氧乐果中度毒类：乐果、敌百虫、低毒类：马拉硫磷（4049）、二、中毒类型职业性中毒