1、1.转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。2.可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。3.右下腹固定压痛。重者可有反跳痛,腹肌紧张。腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。4.血白细胞总数及中性粒细胞增高。(2)西医诊断:参照临床诊疗指南外科学分册(中华医学会编着,人民卫生出版社,2006-12-1)1.病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);2.体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;3.实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;4.辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有 右下腹包块
2、者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;5.鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。2.证候诊断参照中国中西医结合学会中西医结合外科学(贺菊乔、何清湖主编,中国中医药出版社,2001.8)(1).气滞血瘀:不发热或发热,腹胀,恶心呕吐。苔白腻,脉弦紧。气滞为主者,腹痛绕脐,尚未固定,腹壁柔软;血瘀为主者,痛点固定在右下腹,拒按,有轻度反跳痛。(2).瘀滞化热:右下腹痛加剧,有明显跳痛及肌紧张,发热口干,便秘溲赤。舌质红,苔黄或黄腻,脉弦滑数。(3).热毒炽盛:腹痛剧烈,可遍及全腹,有弥漫性压痛,反跳痛及肌紧张,或有界限不清之包块。高热。舌质红绛而干,苔黄
3、厚干燥或黄厚腻,脉弦滑数,或洪大而数。(三)治疗方案的选择。1.诊断明确,第一诊断为肠痈(急性阑尾炎); 2. 患者适合并接受中医药治疗。(四)标准住院日为7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合肠痈(急性阑尾炎)的患者;2.发病72小时以内入院的患者;3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规;(2)凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质;(3)心电图;2.可选
4、择的检查项目:根据病情需要而定:如肺通气功能测定、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。(八)治疗方法(根据国家中医药管理局“十 一五”重点专科肠痈协作组制定方案)、行阑尾切除术。、鼓励患者术后排气排便。 、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。、术后辩证选择口服中药汤剂或中成药(1)气血瘀滞证:通里攻下,行气祛瘀,佐以清热解毒。方药:大黄牡丹汤或红藤煎加减组成:大黄12克 牡丹皮3克 桃仁9克 冬瓜仁30克 芒硝9克(熔化);气滞重者,加青皮、枳实、厚朴;血瘀重者,加丹参赤芍;恶心加姜半夏,竹茹。(2)湿热蕴结证:通里攻下,清热利湿,佐
5、以行气活血。大黄牡丹汤合红藤煎加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英大黄12克 牡丹皮3克 桃仁9克 冬瓜仁30克 芒硝9克(熔化)红藤12g 银花15g 紫花地丁12g 连翘12g 乳香10g 没药10g 元胡10g 甘草10g 败酱草10g 白花蛇舌草15g 蒲公英12g;湿重加藿香、佩兰、薏苡仁;热甚加黄芩、黄连、蒲公英;右下腹包块加炮山甲、皂刺。(3)热毒壅盛证: 通里攻下,清热解毒,佐以行气凉血。大黄牡丹汤合增液汤加减大黄12克 牡丹皮3克 桃仁9克 冬瓜仁30克 芒硝9克(熔化)玄参30g 麦冬20g 生地20g;持续高热或往来寒热,热在气分者加白虎汤,热在血分加犀角地黄汤,或黄连解毒汤;腹
6、胀加厚朴,青皮。(九)出院标准:1.病情稳定,腹痛腹胀等主要症状改善;2.腹部无明显压痛及反跳痛,肠鸣恢复;3.体温、血象均恢复正常。(十)有无变异及原因分析。1.治疗过程中病情进一步加重,疾病有急性单纯性阑尾炎转化成化脓性阑尾炎或阑尾周围脓肿时,需要延长住院时间,住院费用增加者,退出本路径。2.合并其他严重疾病,需要特殊处理,导致住院时间延长,费用增加者,退出本路径。3.因患者及家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。二、肠痈(急性单纯性阑尾炎)临床路径表单适用对象:第一诊断为急性化脓性阑尾炎(K35.101) 患者姓名: 性别: 年龄:住院号: 住院日期: 出院日期: 标准住院日:时间住院
7、第一天(手术前)住院第一天(手术后)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完成上级医师查房记录 完成首次病程记录 开常规及特殊检查单 确定手术时间 与家属谈话,告知治疗计划及手术风险、可能的并发症,签订手术同意书及其它告知事项 采集中医四诊信息 进行中医证候诊断 完成手术记录 完成术后记录 完成术后医嘱 切除组织给家属过目(必要时签字)重点医嘱长期医嘱 二级护理 卫生宣教 禁食水 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液临时医嘱 血常规+CRP+血型 凝血功能 尿常规 便常规 肝肾功能 胸片 立位腹平片(必要时) 心电图(必要时) 超声、CT(必要时) 抗菌药物应用 胃肠减压(必要时) 标本送病理(必要时) 手术医嘱 一级护理 生命体征监测 胃肠减压量色(必要时) 口服中成药 血常规(必要时) 术后至次日8AM液体电解质补充量 切除组织送病理 腹腔液体培养+药敏(必要时)护理 介绍床位医生和医院的相关规定 卫生护理 执行各项医嘱 观察生命体征 观察补液速度 观察记录引流物 记录二便 疼痛护理指导病情变异记录无变异情况护士签名医师
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