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1、3.祛痰药 4.糖皮质激素 5.长期家庭氧疗（LTOT）八、急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度 细菌或病毒感染2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.支气管舒张药 4.祛痰药 5糖皮质激素 6.低流量吸氧 7.抗生素支气管哮喘 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，好发于亲少年。一、症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，发绀。常在夜间及凌晨发作和加重。咳嗽变异性哮喘时咳嗽可为唯一症状。运动性哮喘表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长，但轻度或非

2、常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快，奇脉，胸腹反常运动，发绀。三、呼吸功能检查1.支气管激发试验（BPT）：用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱，组胺，甘露糖醇。适用于通气功能在正常预计值得70%以上的患者。FEV1下降20%，为阳性。2.支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道可逆性。常用吸入舒张剂为沙丁胺醇，特布他林，异丙托溴铵。阳性诊断标准：FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml以上；PEF较治疗前增加60Lmin或增加20%3.呼气峰流速 （PEF）及其变异率测定可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率20%

3、，也符合气道可逆性改变。四、诊断标准1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.发作时两肺可闻及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率20符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘 支气管哮喘与心源性哮喘鉴别 心源性哮喘 支气管哮喘病史 老年人多见，有心脏病史 亲年人多见，有过敏史 （高血压，冠心病等） 症状 常在夜间发生

4、，坐起或站立后可缓解 冬春季易发，咳白色粘痰 严重时咳白色或粉红色泡沫痰体征 心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸 心脏正常，肺气肿征治疗 强心利尿扩管有效 氨茶碱、激素有效六、治疗1.缓解哮喘发作 主要作用为舒张支气管，有称支气管舒张药。2受体激动剂 是控制哮喘急性发作的首先药物。给药首先吸入法抗胆碱药 茶碱类 主要副作用为胃肠道症状（恶心呕吐），心血管症状（心动过速，心律失常，血压下降），及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。2.控制或预防哮喘发作 主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药糖皮质激素 ，是当前控制哮喘发作最

5、有效的药物 白三烯（LT）调节剂慢性支气管炎 定义：是气管，支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽咳痰为主要症状。咳嗽 以晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰咳痰 多为白色粘痰或浆液性泡沫痰喘息或气急 喘息明显者称喘息性支气管炎早期多无异常体征，急性发作期可在背部或双肺底听到干湿罗音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长三、诊断咳痰喘，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上，并排除其它慢性气道疾病。四、鉴别诊断 哮喘 喘息性支气管炎起病年龄 亲少年 中老年特点 急发急停 缓慢进展症状 以喘息发作为主 以咳痰为主伴喘息控制后 可如常人 可有轻微咳痰或喘息常见诱因

6、 过敏原 上感过敏及家族史 常有 常无支气管扩张剂 可迅速缓解 可减轻咳嗽变异性哮喘： 以刺激性咳嗽为特征，灰尘，烟油，冷空气等容易诱发咳嗽，常用家庭或个人过敏史疾病。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。五、治疗1.急性加重期治疗 控制感染 喹诺酮类，大环类脂类，磺胺类镇咳祛痰 复方甘草合剂，复方氯化铵合剂平喘 氨茶碱2.缓解期治疗戒烟，避免有害气体和其它有害颗粒吸入增强体质，预防感冒反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药肺动脉高压与肺心病肺动脉高压（PH）诊断标准：海平面静息状态下肺动脉平均压（mPAP）25mmHg 或运动状态下mPAP30mmHg动脉性肺动脉高压（PAH）还

7、应满足： 肺毛细血管楔压（PCWP）或左心室舒张末压15mmHg。分级：轻 2635mmHg ；中 3645mmHg；重 45mmHg 原发性肺动脉高压（PPH）又称特发性肺动脉高压 （IPH）呼吸困难 大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状胸痛 头晕或晕厥 咯血 其它症状：疲乏无力，雷诺现象，Ortner综合征大多数患者均出现呼吸性碱中毒，右心导管术是准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法二、药物治疗1.血管舒张药钙拮抗剂 前列环素 NO 内皮素受体拮抗剂2.抗凝治疗 首选华法林3.其它治疗 出现又心衰，肝淤血及腹水采用强心，利尿治疗肺心病定义：是指由支气管肺组织，胸廓或肺血管病变引起肺

8、血管阻力升高，产生肺动脉高压，继而右心肥厚、扩大、甚至出现心衰的疾病。一、临床表现1.肺心功能代偿期 主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现症状：咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸，呼吸困难，乏力和劳动耐力下降体征：不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干湿罗音，心音遥远，P2A2（提示肺动脉高压），剑突下心尖搏动,三尖瓣区收缩期杂音，提示有右室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流而出现颈静脉充盈，次期肝界下移是膈下降所致。2肺心功能失代偿期 有呼吸衰竭和心力衰竭表现呼吸衰竭呼吸困难加重，夜间为甚，常用头疼，失眠，食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠，神志恍惚，谵妄等肺性脑病表

9、现发绀，球结膜充血，水肿，严重时视网膜血管扩张，视视乳头水肿等颅内压升高表现，腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红，多汗。右心衰竭气促更明显，心悸，食欲不振，腹胀，恶心发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，可有腹水。少数患者出现肺水肿及全心衰竭体征。二、X线检查肺胸基础疾病及急性肺部感染特征外，尚有肺动脉高压证。如右下肺动脉干扩张，其横径 15mm；其横径与气管横径之比1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室增大征。根据患者有慢支，肺气肿及其它肺

10、胸疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压，右心室增大或右心功能不全，如P2A2，颈静脉怒张，肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿及体静脉压升高等。X线胸片，心电图，超声心电图有右心增大肥厚的征象。冠心病 有典型心绞痛，心梗病史或心电图表现，若有左心衰发作史，原发性高血压，高脂血症，糖尿病史，则更有助鉴别。各种检查呈左室大征象可资鉴别。五、急性加重期治疗积极控制感染，畅通呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼衰和心衰，积极处理并发症。.1.控制感染 2.氧疗 3.控制心衰 4.控制心律失常 5.抗凝治疗 6.加强护理工作 1.肺性脑病（是慢性肺心病死亡首要原因） 2.酸碱失衡及电解

11、质紊乱 3.心律失常 4.休克 5.消化道出血 6.DIC呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧，伴或不伴CO2潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg分类：1.按动脉血气分类： 型： PaO22.按发病缓急分类： 急性、慢性3.按病变部位分类： 中枢性、周围性慢性呼衰一：临床表现1呼吸困难：最早出现的症状，COPD导致的呼衰，病情较轻时表现呼吸费力伴呼气延长，严重时为浅快呼吸。若并发CO2潴留，PaCO2升高过快或显著升高发生CO2麻醉时，变为浅慢呼吸或潮

12、式呼吸。2.发绀：缺氧的典型症状3.精神神经症状：慢性呼衰伴CO2潴留时，随PaCO2升高表现先兴奋后抑制现象。兴奋症状为烦躁失眠，夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）。肺心脑病表现为神志淡漠，肌束震颤，昏睡甚至昏迷。腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。4.循环系统表现：CO2潴留时外周静脉充盈，皮肤充血，温暖多汗，血压升高，心排出量增多而致脉搏洪大。心率加快，脑血管扩张产生波动性头痛二、诊断动脉血气分析三、治疗1.氧疗 2.机械通气 3.抗感染 4.呼吸兴奋剂的应用 5.纠正酸碱平衡失调尿感（UTI）是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱

13、炎）格兰阴性菌为尿感最常见的致病菌，以大肠埃希菌最常见。感染途径以上行感染最常见。一、膀胱炎尿频尿急尿痛，下腹部疼痛，尿液浑浊有异味，可出现血尿，一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛，发热，但不超过38二、急性肾盂肾炎1全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐。体温多在38以上。2.泌尿系症状：尿频尿急尿痛，排尿困难，下腹部不适，腰痛3.体格检查：发热、心动过速、全身肌肉压痛，一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛，肾区叩击痛三、慢性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型或缺如。有急性肾盂肾盂病史，后出现不同程度低热，间歇性尿频，排尿不适，腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多

14、，尿比重降低。四、无症状细菌尿患者有真性细菌尿，而无尿感症状。五、诊断标准 以真性细菌尿为准绳，即排除假阳性前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿细菌定量培养105 /ml；女性有明显尿路刺激征，白细胞尿，细菌定量培养102 /ml可拟诊。六、尿感定位诊断1.根据临床表现定位 上尿路感染常用发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛。而下尿路感染为常以膀胱刺激征为突出表现，少有发热腰痛2.根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染膀胱冲洗后尿细菌培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、；狼疮性肾炎等其它疾病尿NAG升高，尿2-MG升

15、高尿渗透压降低3.慢性肾盂肾盂的诊断 结合尿路感染病史及其它检查肾外形凹凸不平，双肾大小不等静脉肾盂造影（IVP）可见肾盂肾盏变形、缩窄持续性肾小管功能损害具备、的任意一条加即可诊断为慢性肾盂肾炎七、鉴别诊断1.尿道综合征 有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿2.肾结核 膀胱刺激症状更明显，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性，抗生素治疗无效，抗结核药治疗有效。八、抗感染治疗用药原则一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药抗生素在尿和肾的浓度要高选用肾毒性小、副作用

16、小的抗生素单一药物治疗失败，严重感染者要联合用药对不同类型的尿感给予不同治疗时间心率衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现一、基本病因1. 原发性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病2.心脏负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）二、诱因感染：呼吸道感染是最常见最重要的诱因心律失常：房颤最多见血容量增加 输液、摄入钠盐过多过快过度劳累或情绪激动治疗不当：不当停用降压药原有心脏病加重或并发其他疾病二、心衰的分期与分级功能状态客观评价I体力活动

17、不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV体力活动完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 左心衰 以肺淤血和心排血量降低表现为主一、症状 1.程度不同的呼吸困难进行性劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量降低: 疲劳、乏力、神志异常少尿

18、、肾功能损害1.心脏体征 基础心脏病固有体征+心脏扩大，HR，肺动脉瓣区第二心音亢进，舒张期奔马律 2.肺部湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心衰 以体静脉淤血表现为主1.消化道症状 纳差、恶心、呕吐、腹胀2.劳力性呼吸困难1.水肿 特征为首选出现于身体最低垂部位，常为对称性可凹陷水肿2.颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性3.肝脏肿大伴压痛4心脏体征 基础心脏病体征+右心室显著扩大出现的三尖瓣关闭不全的反流性杂音 心衰的超声心动图检查1.收缩功能 正常LEVF50%，LVEF40%为收缩期心衰的诊断标准 2.舒张功能 正常人E/A1.2，中青年应更大。鉴别诊断左心衰引起的夜间阵发性呼吸困难应与支气管哮喘

19、相鉴别；右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别治疗1.病因治疗：去除或限制病因，消除诱因2.一般治疗：休息、限盐、限水3.药物治疗：利尿剂、ACEI、ARB 、-受体阻滞剂、正性肌力药原发性高血压一、分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 8589高血压 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110单纯收缩性高血压 140 90二、症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现如头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压

20、水平有关。可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体检：主动脉瓣区第二心音亢进呈金属音调，主动脉瓣区收缩期风吹样杂音或收缩早期喀喇音三、特殊类型 1.恶性高血压 2.高血压危象 3.高血压脑病必须以未服用降压药物情况下，2次或2次以上不同日多次血压测定所得的平均值均符合高血压的诊断标准1.非药物治疗 减轻体重，减少钠盐摄入，限制饮酒有机磷农药中毒急性中毒1.毒蕈碱样表现（M样症状）主要是副交感神经异常兴奋。平滑肌痉挛：瞳孔缩小，胸闷气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛腹泻。括约肌松弛：大小便失禁。腺体分泌增加：大汗、流泪、流涎。气道分泌物增多：咳嗽、双肺干湿罗

21、音、严重发生肺水肿。2.烟碱样表现（N样症状）Ach在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积，导致横纹肌兴奋性增加，使面、眼睑、舌、四肢和全身肌肉发生颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛、抽搐，以后发生肌无力和瘫痪；呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭。交感神经节受Ach刺激，释放儿茶酚胺使血管收缩，致血压增高，心律失常。3.中枢神经系统表现头晕头痛、烦燥不安，谵妄，抽搐，昏迷4.局部损害过敏性皮炎，皮肤水泡和剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血、瞳孔缩小迟发型多发神经病急性重度和中度OPI中毒患者症状消失后23周出现，表现感觉、运动型多发型神经病变，主要累计肢体末端，发生下肢肌肉萎缩，四肢瘫痪中间型综合征此时胆碱能危象消失

22、，迟发型多发神经病未出现之前，约发生在急性中毒2496h。表现为睑下垂，眼外展障碍，面瘫和呼吸肌麻痹及四肢近端肌无力有机磷农药接触史，中毒的临床表现，呕吐物为特殊的蒜臭味，血chE活力测定（是诊断OPI中毒的特异性实验室指标）急性中毒分级1.轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50%2.中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30%3.重度中毒：M样、N样症状外，合并肺水肿，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性3.5g/d血浆白蛋白30g/L水肿血脂升高其中为必需二、并发症1.感染 2.血栓、栓塞 3.急性肾衰 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱包括三方面：确诊NS 确认病因

23、，需排除继发性病因和遗传性疾病 判定有无并发症1过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体3乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带

24、及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生1.一般治疗卧床休息，水肿时应低盐（3g/d），进食优质蛋白，少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸，进食富含可溶性纤维的饮食2.药物治疗利尿消肿 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 如右旋糖酐 提高血浆胶体渗透压减少尿蛋白 如ACEI ARB3.主要治疗抑制免疫与炎症反应糖皮质激素 细胞毒药物 环孢素 麦考酚吗乙酯糖尿病型糖尿病（细胞破坏，胰岛素绝对不足） 特发性 和 自身免疫性型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）二、临床表现1.代谢紊乱症候群 “三多一少”,可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒，乏力，视力模糊2.并发症和

25、伴发病三、感染性并发症皮肤化脓性感染，皮肤真菌感染，真菌性阴道炎，肺结核，尿路感染四、慢性并发症（1）.大血管病变（2）.微血管病变1.糖尿病肾病2.糖尿病性视网膜病变3.糖尿病心肌病（3）.神经系统并发症（4）.糖尿病足五、诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl）或FPG7.0mmol/L（126mg/dl）或OGTT2hPG11.1mmol/L（200mg/dl）,需重复一次确认，诊断才能成立。六、鉴别诊断型糖尿病与型糖尿病型 型 起病年龄 40岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗七、口服降糖药物治疗（一） 促胰岛素分泌剂1、磺脲类（SUs）格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲适应症：型糖尿病，饮食或运动治疗血糖不理想时 禁忌症：型糖尿病，有严重并发症或晚期细胞功能很差的型糖尿病儿童糖尿病，孕妇等。 不良反应：低血糖反应 体重增加 皮肤过敏反应 消化系统 心血管系统