中医内科学完整笔记文档格式.docx

1、风热感冒风热咳嗽均可有表证和咳嗽。表证为主，兼有咳嗽；身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。咳嗽为主，可有表证；咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。风热咳嗽与肺痈肺痈肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。咳嗽为主，可有表证。振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味。五、治疗原则：解表达邪；素问阴阳应象大论：“其在皮者，汗而发之”；滋阴解表、益气解表、助阳解表。2011.163六、预后转归：感冒初起多以风寒或风热

2、之邪为主，一般预后较好；风热不解或寒邪郁而化热肺热；病邪传里化热，表寒未解表寒里热证双解汤；【注】*双解汤医方集解：荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。反复感邪，正气耗散由实转虚；体虚感邪正气愈亏，均可形成正虚标实之证。七、辨证论治：1.辨证要点：本病邪在肺卫，故属表实证。但须究其病邪的性质，区别风寒、风热及其兼夹。辨风寒风热辨不同兼夹辨偏实偏虚2.证治分类证型主证治法方剂加减风寒束表恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛。舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。辛温解表荆防达表汤/荆防败毒散2008.171；2016.57风热犯表发热，微恶风，汗出不畅，头痛。舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数

3、。辛凉解表银翘散/葱豉桔梗汤暑湿伤表身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，鼻流浊涕，渴不多饮。舌苔薄黄而腻，脉濡数。清暑祛湿解表新加香薷饮2005.57；2009.69气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。舌淡苔白，脉浮而无力。益气解表参苏饮2007.138变证附方平素表虚自汗，易受风邪。玉屏风散恶寒重，发热轻，四肢欠温的阳虚外感。助阳解表再造散阴虚感冒身热，微恶风寒，少汗，心烦，口干，干咳少痰。舌红少苔，脉细数。滋阴解表加减葳蕤汤【注】银翘散：心悸邪毒犯心+生脉散；感冒风热犯表/葱豉桔梗汤；肺痈初期；耳鸣耳聋风热上扰八、临证备要新：1.

4、治疗禁忌：临床当辨清病邪之性质，若风寒之候误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。2.寒热二证不显者，可予辛平轻剂。3.寒热杂见者当温凉合用。并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，方如麻杏石甘汤、大青龙汤。4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。感冒病在卫表，一般无传变，但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包的传变过程，当以温病辨治原则处理。原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。第二节 咳嗽针灸治疗外感：肺俞 列缺

5、合谷；内伤：肺俞 中府 太渊 三阴交一、概念【咳嗽】：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，分而言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。二、历史沿革a.张景岳张介宾2009.70咳嗽分为外感、内伤两类。b.医学心悟：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣”三、病因病机.【病因】外感六淫外邪侵袭肺咳嗽。内邪干肺脏腑功能失调内伤咳嗽。.【病机】邪犯于肺，肺气上逆。*肺为娇脏易受内外之邪侵袭肺宣肃失司肺为祛除病邪肺气上逆冲击声门咳嗽。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽病理因素主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别，火

6、有虚实之分。.【病位】肺，肝，脾，肾。四、治疗原则五、转归预后感冒与咳嗽的疾病转化：咳嗽可以由肺失宣降，肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。如果感冒不及时治疗，失治误治，或体弱者后期迁延，病邪深入，进一步伤及肺系，可发展为咳嗽。外感咳嗽与内伤咳嗽的转化：【注】a.外感咳嗽：病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。b.内伤咳嗽：多呈慢性反复发作过程，其病较深病久可转化为劳损、肺胀累及心、肺、脾、肾。六、辨证论治辨外感内伤辨证候虚实：外感以风寒、风热、风燥为主邪实； 内伤虚实夹杂、本虚标实。（1）外感咳嗽风寒袭肺咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，或见恶寒发热，无汗等表征。舌苔薄白，脉浮或浮紧。疏

7、风散寒宣肺止咳三拗汤+止嗽散风热犯肺咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，或见恶风，身热等表证。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。疏风清热宣肺止咳桑菊饮风燥伤肺干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少黏，而不易咯出，初期或伴表证。舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。疏风清热润燥止咳桑杏汤/杏苏散（2）内伤咳嗽痰湿蕴肺咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。燥湿化痰理气止咳2014.162二陈平胃散+三子养亲汤2010.162；2013.59症状平稳后。六君子丸/+杏苏二陈丸2010.16

8、2痰热郁肺咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咳吐不爽；或有热腥味，或血痰，胸胁胀满，咳时引痛。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。清热肃肺豁痰止咳2014.162清金化痰汤2013.107肝火犯肺上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而难咯出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，诸证可随情绪而波动而增加。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。清肺泄肝顺气降火黛蛤散+加减泻白散2013.108肺阴亏耗干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血；或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，脉细数。滋阴润肺化痰止咳2014.1622016.58沙参麦冬汤2007.97黛加沙，二三清带黛上袈裟加沙

9、，内伤咳嗽病就清了二三分。沙参麦冬汤：咳嗽肺阴亏耗；噎膈津亏热结；悬饮阴虚内热+泻白散；虚劳肺阴虚。三子养亲汤：内伤咳嗽痰湿蕴肺+二陈平胃散；哮证发作期风痰哮；喘证实痰浊阻肺+二陈汤；肺胀痰浊阻肺+苏子降气汤。七、临证备要新外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。2.注意审证求因，切勿见咳止咳。3.病有治上、治中、治下的区分。第三节 哮病针灸治疗列缺 尺泽 膻中 定喘 太渊 太溪 肺俞 肾俞 膏肓【哮病】：是一种发作性痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。医学正传区分哮证喘证；张景岳夙根。外邪侵袭：风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等肺失宣

10、肃津液凝聚，痰浊内生哮病。饮食不当：过食生冷，寒饮内停或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物脾失健运痰浊内生，上干于肺壅塞气道哮病。情志刺激：忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激a.肝失条达、肝气郁结气机不畅肝肺升降失序肺气上逆；b.肝气郁结疏泄失司津液失布凝而成痰；c.肝郁化火郁火灼津炼液成痰；d.肝气郁结横克脾土酿液为痰。体虚病后：a.素质不强：幼儿禀赋不足/成年人病后体弱哮病。b.反复感冒咳嗽日久肺虚，肺气不足阳虚阴盛气不化津，痰饮内生哮病。c.阴虚阳盛，热蒸液聚痰热胶固哮病。.【病机】痰气相搏，气道被阻。.【发作时病因病机】外邪侵袭，触动伏痰。*伏痰遇感引触痰随气升气因痰阻相互搏结壅塞气

11、道肺气宣降失常痰鸣如吼。.【病位】肺，脾，肾。a.肺失宣肃气机上逆哮鸣气喘。b.饮食不当脾失健运上输养肺积湿生痰。c.肺为气之主，肾为气之根。哮病日久，肺虚及肾，摄纳失常。四、病证鉴别哮病&喘证哮病喘证均有呼吸急促、困难的表现。a.哮以声响言，指喉中哮鸣有声。b.哮必兼喘。c.病是独立性疾病，反复发作。a.喘以气息言，指呼吸气促困难。b.喘未必兼哮。c.喘证是多种肺系急慢性疾病的一个症状。五、治疗原则六、转归预后哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。青少年易痊愈，中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。

12、七、辨证论治分清邪正虚实。（1）发作期主症冷哮喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。宣肺散寒化痰平喘射干麻黄汤首选+小青龙汤2011.61；2012.162热哮喉中痰鸣如吼，气粗息涌，胸高胁胀。舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。清热宣肺化痰定喘定喘汤+越婢加半夏汤风痰哮喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液。舌苔厚浊，脉滑实。祛风涤痰降气平喘三子养亲汤寒包热哮喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，痰黏色黄，或黄白相兼，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。解表散寒清化痰热小青龙加石膏汤+厚朴麻黄汤虚哮证喉中

13、哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。补肺纳肾降气化痰平喘固本汤喘脱危证哮病反复发作，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。扶正固脱回阳救急汤+生脉饮如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细。镇纳虚阳温肾平喘固脱黑锡丹（2）缓解期肺脾气虚气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀色白。舌质淡，苔白，脉濡软。健脾益气培土生金六君子汤2008.1072016.105肺肾两虚短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫。舌红少苔，脉细数/舌淡苔白质胖，脉沉细。补肺益肾生脉地黄汤+金水六君煎2

14、013.161a.小青龙汤：哮证发作期冷哮/射干麻黄汤；溢饮表寒里饮；支饮寒邪伏肺。b.六君子汤：痫病休止期-脾虚痰盛；哮证缓解期-肺脾气虚；积聚积证-瘀血内阻/膈下逐瘀汤+鳖甲煎丸。八、临证备要新1.注意寒热虚实之间的兼夹与转化。2.发时治标顾本，平时治本顾标。3.重视虫类祛风通络药的应用。第四节 喘证【喘证】：是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。a.喘证分虚/实两类论治景岳全书：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”b.类证治裁喘证：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。c.医学正传：“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。A.外感风寒邪袭于肺

15、外闭皮毛肺气不得宣畅气机壅阻上逆作喘。b.风热外袭内犯于肺肺气壅实清肃失司。c.热蒸液聚成痰痰热壅阻肺气升降失常发为喘逆。过食生冷肥甘或因嗜酒伤中脾失健运水谷不归正化聚湿生痰痰浊上泛壅阻肺气升降不利发为喘促。情志所伤：a.情志不遂忧思气结肺气闭阻气机不利喘b.郁怒伤肝肝气上逆于肺肺失肃降升多降少气逆而喘。劳欲久病：*慢性咳嗽，肺痨等肺系病证久病肺虚气阴亏耗肾元亏虚肾不纳气短气喘促。.【病机】a.肺失宣肃，肺气上逆 。b.肺肾两虚，气失所主，肾失摄纳。.【病位】肺肾，肝脾孤阳欲脱时影响到心。2007.157*肺肾俱虚心气心阳疲惫鼓动血脉无力血行瘀滞面色，唇舌，指甲青紫喘汗欲脱，亡阳，亡阴。喘证的

16、预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。实喘易治，虚喘难疗。咳嗽与喘证的转化：咳嗽久病肺弱，由肺及肾，肾气不固，导致气失摄纳，肺呼多吸少而为喘证。哮证与喘证的转化：哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展称为经常性的痰喘。首当分清虚实实喘当辨外感内伤虚喘应辨病变脏器。实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高2014.164，伴痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急。虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。（1）实证风寒壅肺喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常伴表寒证。苔薄白而滑，脉浮紧。麻黄汤+华盖散如寒饮伏肺，复感

17、客寒而引发者发表温里小青龙汤喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，胸中烦热，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤便秘，苔黄腻，脉滑数。清热化痰宣肺平喘桑白皮汤2009.64表寒肺热喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴。苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。解表清里麻杏石甘汤痰浊阻肺喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利。舌苔白腻，脉滑或濡。祛痰降逆二陈汤+肺气郁痹每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。苔薄，脉弦。开郁降气平喘五磨饮子若气滞腹胀，大便秘结。降气通腑六磨汤（2

18、）虚证肺气虚耗喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏+阴虚症状。舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。补肺益气养阴生脉散+补肺汤兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者。补脾养肺益气升陷补中益气汤肾虚不纳喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续+肾阳虚症状，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱。或+肾阴虚，舌红少津，脉细数。补肾纳气阴阳俱虚金匮肾气丸+参蛤散2010.1642016.106肾阴虚者，不宜辛燥。滋阴纳气七味都气丸+生脉散2010.164正虚喘脱喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣。脉浮大无根，或见歇止，或模糊

19、不清。扶阳固脱镇摄肾气参附汤送服黑锡丹，+蛤蚧粉麻麻桑二五生肾参妈妈麻麻桑用了二十五个小时才生下圣僧肾参，累得直喘。*2007.58喘而胸闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，舌苔白腻，脉滑，其治法是：化痰降气。a.二陈汤：喘证痰浊阻肺+三子养亲汤；痫病阴痫+五生饮；痞满痰湿中阻+平胃散。b.生脉散：喘证虚肺气虚耗+补肺汤；心悸邪毒犯心+银翘散；胸痹气阴两虚+人参养荣汤；中风脱证-阴竭阳亡+参附汤。c.金匮肾气丸：喘证肾虚不纳+参蛤散；支饮脾肾阳虚+苓桂术甘汤；消渴下消阴阳两虚；内伤发热阳虚发热。d.桑白皮汤：喘证痰热郁肺；肺胀痰热郁肺/越婢加半夏汤。e.补肺汤：喘

20、证虚肺气虚耗+生脉散；肺胀肺肾气虚+平喘固本汤；虚劳肺气虚。f.补中益气汤：痞满虚痞脾胃虚弱；痢疾休息痢缓解期脾胃虚弱；癃闭脾气不升+春泽汤；耳鸣耳聋清气不升/益气聪明汤；内伤发热气虚发热；痿证脾胃虚弱+参苓白术散。g.五磨饮子：喘证肺气郁痹；厥证气厥-实证；呃逆气机郁滞。1.注意寒热的转化互见。2.掌握虚实的错杂。3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。4.对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。第五节 肺痈【肺痈】：是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽,胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰甚至脓血相兼为主要特征。a.肺痈病名首见金匮要略。b.诸病源候论正虚是重要内因。c.备急千金

21、要方创“苇茎汤”。d.外科正宗“初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾”。感受风热：a.风热上受侵犯于肺。b.风寒袭肺内蕴不解郁而化热。痰热素盛：a.嗜酒太过或恣食辛辣酿湿蒸痰化热熏灼于肺。b.肺脏宿有痰热以及他脏痰浊瘀热上干于肺。内外合邪：宿有痰热蕴肺复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。.【病机】热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。*邪热郁肺蒸液成痰邪阻肺络血滞为瘀痰热与瘀血郁结蕴酿成脓血败肉腐化脓肺络损伤脓疡溃破外泄。四、病证鉴别肺痈&肺痨肺痨病位在肺。不同点咳嗽，胸痛，发热，咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。属内痈之一。咳嗽，咯血，

22、潮热，盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征。传染性慢性虚弱性疾病。.以祛邪为原则清热解毒、化瘀排脓脓未成着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。初期风热侵犯肺卫清肺散邪；2009.652007.62解表清肺成痈期热壅血瘀清热解毒，化瘀消痈；2011.107溃脓期血败肉腐排脓解毒；2011.108恢复期阴伤气耗养阴益气。.久病邪恋正虚扶正祛邪。.预后肺痈如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈，成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻。溃脓期是病情顺与逆的转折点。顺证脓血稀而渐少，腥臭味转淡，身体不热，脉象缓滑逆证脓血如败卤，腥臭异常，胸痛，身热不退，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。.预防调摄肺

23、痈溃脓期，病情顺逆的转化，应观察：热势的盛衰；痰血的消长；饮食的增减； 胸痛的轻重。总属实热之证。初期恶寒发热，咳嗽，咳白色粘痰，痰量日益增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌苔薄黄，脉浮数而滑。疏风散热清肺化痰银翘散成痈期身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味。舌苔黄腻，脉滑数。清肺解毒化痰消痈千金苇茎汤+如金解毒散热毒瘀结，咳脓浊痰，有腥臭味。解毒化瘀犀黄丸溃脓期咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咳血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。2014.58排脓解毒加味桔梗汤若形证俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力。桔梗白散恢复期身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰减少，臭味亦减，痰液转为清稀；或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无