协和医院心内科诊疗常规Word格式.docx

1、无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】治疗原则1、 治疗原则： 病因治疗：去除心力衰竭的始动机制； 调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑； 缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1、病因治疗基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病去除诱发因

2、素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。 32、减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）2550 mg qd，速尿（furosemide）2080 mg qd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加

3、心排血量洋地黄制剂洋地黄类药物的选择：地高辛（digoxin） 0.125mg0.25mg/d，毛花甙丙（lanatoside C）0.2mg0.4mg + 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml）。洋地黄

4、中毒的处理：立即停药；单发室早、I-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mg iv。 4非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体激动剂多巴胺（dopamine）：较小剂量（2g/kg.min）增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺 4060mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注射310ml/h。多巴酚丁胺（dobutamine）:兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。多巴胺 4060mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注射310ml/h

5、。磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。米力农（milrinone）：0.5 g/kg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4、神经激素拮抗剂的应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利（captopril） 12.525mg bid，培哆普利（perindopril）4mg qd，苯那普利（benazepril）10mg qd，米达普利（imidapril）5mg qd，弗辛普利（fusinopril） 10 mg qd。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。-受体阻滞剂：当心衰相对

6、稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量、到达靶剂量后维持。卡维地洛（carvedilolo） 3.125 mg bid，靶剂量25 mg bid；比索洛尔（bisoprolol）1.25 mg qd，靶剂量10 mg/day；美托洛尔（metaprolol ） 12.525 mg qd，靶剂量200 mg/day。-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。抗醛固酮制剂：螺内酯（spironolactone）20mg qdtid。血管紧张素受体拮抗剂：缬沙坦（valsartan） 80mg qdbid，坎地沙坦（Candesartan） 48 mg qdbid，氯沙坦（losartan） 50 mg

7、qd。5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6、舒张性心力衰竭的治疗：应用受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。 57、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点（中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议）：NYHA心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：地高辛。NYHA心功能级：地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者

8、，谨慎应用-受体阻滞剂。8、难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神经-激素机制异常激活：NE、Ang II、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子：TNF-增高。调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。纠正低钠血症：血钠130mmol/L者，饮食中补钠盐；120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠 50ml80ml/day 微泵静脉注射 310ml/h，低钠血症纠正后停用。高度水肿的处理：可应用利尿合剂5%糖

9、盐水50ml + 速尿60mg200mg + 多巴胺40mg微泵静脉注射310ml/h。限制水分摄入，静脉液体入量800ml/day，尿量大于入量800ml以上。激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素（thyroxin）20mg40mg/day；皮质醇降低者补充强的松（prednisone） 10mg tid 1-2周,逐渐减量停用。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔

10、穿孔。2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。3、高血压心脏病血压急剧升高。 64、原有心脏病基础上快速性心律失常。5、静脉输入液体过多过快。1、诊断：根据典型症状和体征诊断。患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。2、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。1、体位：患者取双腿下垂坐位。2、吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。3、吗啡：3mg5mg iv。4、快速利尿：速尿20-40m

11、g iv。5、血管扩张剂：硝普钠：12.5-25g/min iv drip；硝酸甘油：10 g/min iv drip；酚妥拉明：0.1mg/min iv drip。6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体 iv。7、氨茶碱、地塞米松、其他措施。第二节 心律失常一 窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征二 房性心律失常房性期前收缩房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速心房扑动心房颤动三 房室交界处性心律失常 7房室交界处逸搏与逸搏心律非阵发性房室交界处性心动过速房室交界处性折返性心动过速预激综合征房室传导阻滞四 室性心律失常室性期前收缩

12、室性心动过速尖端扭转性室速室扑室颤室内传导阻滞五 常用抗心律失常的药物（静脉用药）心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。一 窦性心律失常1无症状或有心悸2健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4药物、肾上腺素、阿托品等1心电图2病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等【诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于1

13、50次/分1针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭2必要时选用受体阻滞剂1无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥1健康的年轻人、运动员、睡眠状态2心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等3其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等84药物：拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等2动态心电图3对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。1无症状的窦性心动过缓无需治疗2必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率3严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、

14、安装起搏器1黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等3急性心肌梗死4脑血管病变5迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6药物：洋地黄类、乙酰胆碱等3食道心电生理检查和/或心内电生理检查正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长PP间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期的1.5倍，后者可与II度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征【临床主要表现及辅助检查】与窦性停搏类似I窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。III型即文氏型窦房阻滞表现为：PP间期进行性缩短，直

15、至出现一个长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍。II型窦房阻滞：长PP间期为基本PP间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律参考病态窦房结综合征9由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。1发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥2心悸、胸闷等3阿斯综合征，死亡4病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。5药物：抗心律失常药物等2动态心电图或长时间心电图记录3食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与

16、窦房传导时间测定4固有心率测定（）心电图1非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下）2窦性停搏或窦房传导阻滞3窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓心动过速综合征5非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞）（二）动态心动图除了上述异常外，还可出现124小时总窦性心率减少224小时窦性平均心率减慢（小于6062次/分）3反复出现大于2.02.5秒的长间歇（三）食道电生理检查窦房结恢复时间（SNRT）大于15302000ms；校正SNRT（SNRTC）大

17、于525600ms；窦房传导时间（SACT）大于160180ms；窦房结有效不应期（SNERT）大于500525ms；心脏固有心率（IHR）小于80次/分。鉴别：药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器心动过缓心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物10房性心律失常1正常人、吸烟、饮酒、咖啡等2各种器质性心脏病3超声心动图或胸片了解有无心脏病异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时受体阻滞剂。1心悸：间歇或持续2听诊：心律规整，若房室

18、传导比例发生变动，心律可不规整3低钾伴洋地黄中毒4心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等2食道电生理检查或心内电生理检查3血电解质浓度，地高辛血药浓度等【诊断和鉴别诊断】1异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150200次/分，P波之间存在等电位线2常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞3刺激迷走神经不能中止心动过速4心房程序刺激不能诱发心动过速5心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓6心房超速起搏不能中止发作1房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗2若因洋地黄中毒引起停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率，2小时后，再服2.5g,

19、或静脉滴注，2g + 5% Glucose 500ml, 2小时内滴完；若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，受体阻滞剂。113针对病因治疗：可选用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或III类抗心律失常药物1忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱2多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒3心脏手术后等2食道电生理或心内电生理诊断与鉴别诊断：1心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，P-R间期通常延长2心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速3心动过速开始前有房内传导延缓4心房激动顺序与窦性者不同5刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞参照

20、阵发性室上速。1可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现2各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等3少数无器质性心脏病，酒精中毒等2基础心脏病检查3甲免全套等心电图特点：1P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250300次/分，F波之间等电位线消失2心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定3QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常1针对病因进行治疗2首选同步心脏电复律，50J3如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏4减慢房扑心室率：钙

21、拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率125药物复律与预防复发：III类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。6如房扑持续发作，I类或 III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。7经导管射频消融术1可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征2体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等3常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤

22、4少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等5老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓心动过速综合征的一部分3甲免全套，INR等1P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350600次/分2RR间距绝对不规则3QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形1治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2急性心房纤颤，初发房颤在2448小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征

23、合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若2448小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。2. 慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律：复律前后选用华法令各34周抗凝，并选用药物维持窦性心律。类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰竭情况下，受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并心力衰竭，

24、则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用受体阻滞剂。控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90115次/分钟之间。慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢13房颤心室率如洋地黄、受体阻滞剂和钙拮抗剂。3. 防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测INR，以INR控制在23之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。4. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。5其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。房室交界处性心律失常1 无症状或有心悸等2 与窦性

25、心动过速或房室传导阻滞并存3 迷走神经张力升高1.心电图2.长程心电图交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP间期小于0.20s。交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为4060次/分，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过心房率。通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。1. 急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者2. 洋地黄中毒3. 心脏瓣膜置换术后，射频消融术后4. 可见于正常人1. 心电图2. 相关病因检查【诊断与鉴