协和医院心内科诊疗常规Word格式.docx
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无心血管病的客观依据，B级：
有轻度心血管疾病，C级：
有中度心血管疾病证据
，D级：
有严重心血管病表现。
2、鉴别诊断
左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。
【治疗】
治疗原则
1、治疗原则：
①病因治疗：
去除心力衰竭的始动机制；
②调节心衰代偿机制：
拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；
③缓解症状：
减轻心脏负荷，增加心排血量。
2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。
治疗方法
1、病因治疗
⑴基本病因治疗：
高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病
⑴去除诱发因素：
呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。
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2、减轻心脏负荷
⑴休息和镇静剂的应用：
心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；
心衰改善时，鼓励病人适度活动。
应予心理治疗，适当应用镇
静剂保证病人充分休息。
⑵控制钠盐和水分摄入：
每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。
强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。
⑶利尿剂的应用：
武都力1片qd。
氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25～50mgqd，速尿（furosemide）20～80mgqd，同时需要补氯化钾，根
据尿量确定补钾量。
利尿剂强调间断用药。
⑷血管扩张剂的应用：
可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。
3、增加心排血量
洋地黄制剂
⑴洋地黄类药物的选择：
地高辛（digoxin）0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙（lanatosideC）0.2mg～0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静
脉注射。
⑵应用洋地黄的适应证：
主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。
肺心病慎用。
肥厚型心肌病禁用。
⑶洋地黄中毒表现：
最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：
室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤动；
传导系统的阻滞：
房室传导阻滞。
胃肠道反应：
恶心、呕吐。
中枢神经的症状：
视力模糊、黄视、倦怠。
洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）。
⑷洋地黄中毒的处理：
立即停药；
单发室早、I°
-AVB停药后常自动消失；
对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因
或苯妥英钠；
对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mgiv。
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非洋地黄类正性肌力药
⑴肾上腺能受体激动剂
多巴胺（dopamine）：
较小剂量（2μg/kg.min）增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。
用法：
多巴胺40～60mg+
50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。
多巴酚丁胺（dobutamine）:
兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。
多巴胺40～60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注
射3～10ml/h。
⑵磷酸二酯酶抑制剂：
抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。
米力农（milrinone）：
0.5μg/kg.min静脉
滴注。
在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。
4、神经激素拮抗剂的应用
⑴血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：
卡托普利（captopril）12.5～25mgbid，培哆普利（perindopril）4mgqd，苯那普利（benazepril）
10mgqd，米达普利（imidapril）5mgqd，弗辛普利（fusinopril）10mgqd。
初次应用时剂量减半，注意低血压反应。
⑵β-受体阻滞剂：
当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量、到达靶剂量后维持。
卡维地洛（carvedilolo）3.125mg
bid，靶剂量25mgbid；
比索洛尔（bisoprolol）1.25mgqd，靶剂量10mg/day；
美托洛尔（metaprolol）12.5～25mgqd，靶剂量200
mg/day。
β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。
⑶抗醛固酮制剂：
螺内酯（spironolactone）20mgqd～tid。
⑷血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：
缬沙坦（valsartan）80mgqd～bid，坎地沙坦（Candesartan）4～8mgqd～bid，氯沙坦（losartan）50mg
qd。
5、收缩性心力衰竭的治疗：
应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：
硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂，
非洋地黄类正性肌力药。
6、舒张性心力衰竭的治疗：
应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：
心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉
扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。
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7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点（中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议）：
NYHA心功能Ⅰ级：
控制危险因素；
ACE抑制剂。
NYHA心功能Ⅱ级：
ACE抑制剂；
利尿剂；
β-受体阻滞剂；
地高辛用或不用。
NYHA心功能Ⅲ级：
地高辛。
NYHA心功能Ⅳ级：
地高辛；
醛固酮受体拮抗剂；
病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。
8、难治性心力衰竭
难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。
寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原
因：
心肌衰竭，神经-激素机制异常激活：
NE、AngII、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子：
TNF-α增高。
⑴调整心衰药物：
强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。
⑵纠正低钠血症：
血钠<
130mmol/L者，饮食中补钠盐；
120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠50ml～80ml/day微泵静脉
注射3～10ml/h，低钠血症纠正后停用。
⑶高度水肿的处理：
可应用利尿合剂5%糖盐水50ml+速尿60mg～200mg+多巴胺40mg微泵静脉注射3～10ml/h。
限制水分摄入，静脉液体入量
<
800ml/day，尿量大于入量800ml以上。
⑷激素补充：
甲状腺素降低者补充甲状腺素（thyroxin）20mg～40mg/day；
皮质醇降低者补充强的松（prednisone）10mgtid1-2周,逐渐减量
停用。
急性心力衰竭
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。
急性左心衰是由于心脏解剖或功
能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。
1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。
2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。
3、高血压心脏病血压急剧升高。
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4、原有心脏病基础上快速性心律失常。
5、静脉输入液体过多过快。
1、诊断：
根据典型症状和体征诊断。
患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红
色泡沫痰，神志模糊。
血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。
肺水肿不能及时纠正，导致心
源性休克。
2、鉴别诊断：
与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。
1、体位：
患者取双腿下垂坐位。
2、吸氧：
50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。
3、吗啡：
3mg～5mgiv。
4、快速利尿：
速尿20-40mgiv。
5、血管扩张剂：
硝普钠：
12.5-25μg/minivdrip；
硝酸甘油：
10μg/minivdrip；
酚妥拉明：
0.1mg/minivdrip。
6、毛花甙丙：
0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体iv。
7、氨茶碱、地塞米松、其他措施。
第二节心律失常
一．窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
窦性停搏
窦房传导阻滞
病态窦房结综合征
二房性心律失常
房性期前收缩
房性心动过速
自律性房性心动过速
折返性房性心动过速
心房扑动
心房颤动
三房室交界处性心律失常7
房室交界处逸搏与逸搏心律
非阵发性房室交界处性心动过速
房室交界处性折返性心动过速
预激综合征
房室传导阻滞
四室性心律失常
室性期前收缩
室性心动过速
尖端扭转性室速
室扑室颤
室内传导阻滞
五常用抗心律失常的药物（静脉用药）
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
一窦性心律失常
1．无症状或有心悸
2．健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动
3．发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等
4．药物、肾上腺素、阿托品等
1．心电图
2．病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等
【诊断与鉴别】
成人窦性心律的频率超过100次/分
鉴别诊断：
阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100－150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大
于150次/分
1．针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭
2．必要时选用β受体阻滞剂
1．无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥
1．健康的年轻人、运动员、睡眠状态
2．心脏病：
窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等
3．其它疾病：
颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等
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4．药物：
拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等
2．动态心电图
3．对疑有窦房结疾患者：
食管心电图或心腔内心电生理检查
【诊断】
成人窦性心律的频率低于60次/分。
1．无症状的窦性心动过缓无需治疗
2．必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率
3．严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器
1．黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡
2．窦房结病变：
窦房结变性与纤维化、缺血等
3．急性心肌梗死
4．脑血管病变
5．迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏
6．药物：
洋地黄类、乙酰胆碱等
3．食道心电生理检查和/或心内电生理检查
正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P－P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期的1.5倍，后者可与II度
窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。
参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征
【临床主要表现及辅助检查】
与窦性停搏类似
I°
窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III°
窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。
II°
I型即文氏型窦房阻滞表现为：
P－P间期进行性缩短，直至出现一个长P－P间期，该长P－P间期短于基本P－P间期的两倍。
II型窦房阻滞：
长P－P间期为基本P－P间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律
参考病态窦房结综合征
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由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。
除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房
室结传导功能障碍。
1．发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥
2．心悸、胸闷等
3．阿斯综合征，死亡
4．病因：
窦房结病变：
淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；
窦房结周围神经和
心房肌的病变。
5．药物：
抗心律失常药物等
2．动态心电图或长时间心电图记录
3．食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定
4．固有心率测定
（－）心电图
1．非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下）
2．窦性停搏或窦房传导阻滞
3．窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存
4．阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓－心动过速综合征
5．非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞）
（二）动态心动图
除了上述异常外，还可出现
1．24小时总窦性心率减少
2．24小时窦性平均心率减慢（小于60－62次/分）
3．反复出现大于2.0－2.5秒的长间歇
（三）食道电生理检查
窦房结恢复时间（SNRT）大于1530－2000ms；
校正SNRT（SNRTC）大于525－600ms；
窦房传导时间（SACT）大于160－180ms；
窦房结有效不应期（SNERT）大于500－525ms；
心脏固有心率（IHR）小于80次/分。
鉴别：
药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍
有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器
心动过缓－心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常
药物
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房性心律失常
1．正常人、吸烟、饮酒、咖啡等
2．各种器质性心脏病
3．超声心动图或胸片了解有无心脏病
异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。
通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时β受体阻滞剂。
1．心悸：
间歇或持续
2．听诊：
心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整
3．低钾伴洋地黄中毒
4．心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等
2．食道电生理检查或心内电生理检查
3．血电解质浓度，地高辛血药浓度等
【诊断和鉴别诊断】
1．异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150－200次/分，P波之间存在等电位线
2．常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞
3．刺激迷走神经不能中止心动过速
4．心房程序刺激不能诱发心动过速
5．心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓
6．心房超速起搏不能中止发作
1．房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗
2．若因洋地黄中毒引起
停用洋地黄；
若血钾不升高，补钾。
半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率，2小时后，再服2.5g,或静脉滴注，2g+5%Glucose500ml,2小时内滴完；
若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，β受体阻滞剂。
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3．针对病因治疗：
可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或III类抗心律失常药物
1．忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱
2．多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒
3．心脏手术后等
2．食道电生理或心内电生理
诊断与鉴别诊断：
1．心电图呈阵发性室上速特征，P’波与窦性形态不同，P’-R间期通常延长
2．心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速
3．心动过速开始前有房内传导延缓
4．心房激动顺序与窦性者不同
5．刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞
参照阵发性室上速。
1．可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现
2．各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：
风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等
3．少数无器质性心脏病，酒精中毒等
2．基础心脏病检查
3．甲免全套等
心电图特点：
1．P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250－300次/分，F波之间等电位线消失
2．心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定
3．QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常
1．针对病因进行治疗
2．首选同步心脏电复律，50J
3．如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏
4．减慢房扑心室率：
钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，β受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率
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5．药物复律与预防复发：
III类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂
或β受体阻滞剂减慢心室率。
如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。
6．如房扑持续发作，I类或III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。
7．经导管射频消融术
1．可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征
2．体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等
3．常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤
4．少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等
5．老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓－心动过速综合征的一部分
3．甲免全套，INR等
1．P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350－600次/分
2．R－R间距绝对不规则
3．QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形
1．治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等
2．急性心房纤颤，
初发房颤在24－48小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可
同时选用静注肝素抗凝；
若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻
滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。
心力衰竭与低血压者忌用
β受体阻滞剂与维拉帕米。
预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂
和β受体阻滞剂。
甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。
若24－48小时
内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。
2.慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。
阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。
若发作频繁或症状明显，可选
用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。
持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。
药物复律和电复律：
复律前后选用华法令各3－4周抗凝，并选用药物维持
窦性心律。
Ⅲ类抗心律失常药物可供选用。
胺碘酮疗效较好。
药物控制房颤心室率，如洋地黄，β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
在没有心力衰
竭情况下，β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。
若合并
心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。
控制房颤
心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90－115
次/分钟之间。
慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢
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房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
3.防治血栓栓塞对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，
注意监测INR，以INR控制在2－3之间为宜。
严密监测药物的副作用。
对
阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。
4.缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。
5．其它治疗方法：
射频消融治疗房颤，外科手术等。
房室交界处性心律失常
1无症状或有心悸等
2与窦性心动过速或房室传导阻滞并存
3迷走神经张力升高
1.心电图
2.长程心电图
交界处逸搏：
心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS
形态正常的波群，其前无窦性P波。
若出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP’间期小于0.20s。
交界处逸搏心律：
由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为40－60次/分，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过
心房率。
通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。
1.急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者
2.洋地黄中毒
3.心脏瓣膜置换术后，射频消融术后
4.可见于正常人
1.心电图
2.相关病因检查
【诊断与鉴
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