肾内科诊疗常规Word文件下载.docx

1、同时，预防各种并发症，如急性肾衰竭、心力衰竭、高血压脑病等。有急性感染灶者应使用抗生素。一、控制感染 可用青霉素（80万U，肌注，2次/日）或大环内酯类抗生素（如红霉素0.25g，4次/日）10-14天。二、对症处理 经限制水、钠摄入水肿仍不消退者，应使用利尿剂。可用氢氯噻嗪25mg，23次/日或呋塞米（速尿）2040mg，12次/日。严重者可使用速尿静脉滴注。血压增高经利尿处理仍不能控制者，可使用降压药如硝苯吡啶1020mg，23次/日或肼苯哒嗪2550mg，3次/日。三、休息和营养 PSGN病者应多注意休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。同时进食易消化和富含维生素的饮食。有水肿

2、和高血压的病人应适当限制水、盐的摄入。出现肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。四、透析治疗 对于出现少尿性急性肾衰竭、严重而又难于纠正的高钾血症和心力衰竭的病人应予以透析治疗。【疗效标准】一、治愈 临床症状消失，尿红细胞和尿蛋白转阴，血沉和补体正常。二、好转 临床症状基本消失，仍有持续镜下血尿或轻度蛋白尿，肾功能正常。三、未愈 临床症状持续存在，有显著的血尿和蛋白尿。第二节 急进性肾小球肾炎【诊断】RPGN多见于中、青年男性，、型中青年多件，型多见于年龄偏大的患者。起病较急，多有上呼吸道感染等前驱症状。少数患者以腰痛、肌肉疼痛为主要症状。全身症状较急性肾炎患者为重，体倦乏力，食欲下降。发展至尿毒

3、症的患者多伴有恶心、呕吐等消化道症状，严重者可发生急性肺水肿，心包炎，代谢酸中毒等。以严重的少尿或无尿为主要症状，肾功能在短期内进行性下降，多于数周或数月内发展到尿毒症。二、检查（一）尿常规 可见大量红细胞和红细胞管形，尿蛋白为+，部分患者有肉眼血尿。尿液中的白细胞也增多。尿比重一般不降低。（二）血常规 常有严重的贫血，部分病人血白细胞和血小板增高。（三）肾功能 血肌酐和尿素氮进行性升高，内生肌酐清除率进行性下降。（四）血清补体和抗体 抗基底膜抗体型肾炎患者早期，血液内抗基底膜抗体可阳性；免疫复合型肾炎患者，在血液内可检测到循环免疫复合物和冷球蛋白。（五）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 多与

4、小血管炎型RPGN有关。 （六）尿纤维蛋白降解产物（FDP） 多数病人呈阳性，与病情的严重程度有关。 （七）B型超声波 肾脏明显增大或正常，轮廓整齐。 （八）肾脏活体组织检查 是确诊RPGN的主要依据，肾小球囊内细胞增生，纤维蛋白沉积，形成新月体。 三、诊断标准 以急性肾炎综合征的表现，如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等起病，同时伴有严重的少尿及进行性肾功能下降，应考虑本病的可能。肾活检如新月体形成充填肾小囊面积的50，受累肾小球数超过50即可诊断。 【治疗】 早期诊断和及时强化治疗”是提高RPGN治疗成功率的关键。 一、肾上腺皮质激素冲击治疗 首选甲基泼尼松龙（1030mgkgd，缓慢静脉点滴）

5、冲击治疗，连续35日。间隔35日后，可以重复1个疗程，总共23个疗程。本冲击治疗方案比单纯口服泼尼松及环磷酰胺为佳，但早期治疗疗效较好（肌酐707mol/L），晚期则疗效欠佳。续以口服泼尼松（11.5mgkgd）和静脉注射环磷酰胺（0.20.4g次，隔日静脉注射，总量150mgkg。泼尼松连服68周，以后减量（每12周递减5mg），减至0.5mgkgd时，可改为隔日晨顿服，维持36月，然后继续减量至停药。 二、联合免疫抑制疗法 即应用泼尼松11.5mgkgd，连用8周后逐渐减量，时辅以细胞毒药物如环磷酰胺或硫唑嘌呤，剂量与肾病综合征同。近年来也有学者认为，静脉注射环磷酰胺（0.51.0m2体表

6、面积，每月1次，连续6次）加甲基强的松龙冲击治疗（0.51.0天，连续3天），随后口服泼尼松（11.5mgkgd体重）812周，再逐渐减量。 三、四联疗法 包括激素（多为泼尼松）、细胞毒药物（如环磷酰胺）、抗凝（肝素）及抗血小板聚集药物（如潘生丁400600mgd，连用3月1年）。其中泼尼松和免疫抑制剂的用量同前，一般肝素用量为0.51万U/d，维持凝血酶原时间延长至正常的2倍为宜。使用过程中应注意抗凝剂引起的出血等副作用。 四、血浆置换 主要用于伴有肺出血的Good-pasture综合征；早期抗GMB抗体介导的急进性肾小球肾炎。每日或隔日交换24L。同时应联合使用激素和细胞毒药物（用量同前）

7、。血浆置换对于I和均有较好的疗效，唯需早期施行，即肌酐530molL时开始治疗则多数病人有效。 五、对症处理 包括降压、控制感染和纠正水、电解质酸碱平衡紊乱等。 六、肾功能替代治疗 对于治疗无效而进入终末期肾脏病的患者，应予以透析治疗。急性期病人血肌酐530moL者，也应尽快予以透析治疗，为免疫抑制治疗提供保障。病情稳定，血循环抗GBM抗体阴性者，可考虑肾移植。 【疗效标准】 一、治愈 临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常；二、好转 临床症状基本消失，血尿和蛋白尿显著减轻，肾功能接近正常。三、未愈 临床症状仍然明显，血尿、蛋白尿持续存在，肾功能异常。第三节 慢性肾小球肾炎 一、临床表现（

8、一）临床症状 本病的临床表现差异较大，症状轻重不一，可有一个相当长的无症状尿异常期。早期可有体倦乏力，腰膝酸痛，纳差等，水肿时有时无。随着病情的发展可渐有夜尿增多。多数病人有高血压，部分病人以高血压为突出表现。肾功能可有不同程度的减退。 （二）体检 慢性病容，部分病人有水肿。 （一）尿常规 可表现为程度不等的蛋白尿和（或）血尿，可有红细胞管型。 （二）血常规 多数病人血红蛋白正常或有轻度贫血。白细胞和血小板多正常。 （三）肾功能 多数病人可有较长时间的肾功能稳定期，随着病情的进展，晚期可出现尿浓缩功能减退，血肌酐升高和肌酐清除率下降。 （四）B型超声波 早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩

9、小，皮质变薄。 三、诊断标准 病情发展缓慢且能排除其它继发性肾小球和（或）肾小管间质性疾病，临床上有尿常规异常，肾功能不同程度减退者可考虑诊断。如无禁忌证，肾活检对于确诊、指导治疗和评估预后具有重要价值。 一、饮食治疗 优质低蛋白饮食（每日0.61.0g/kg），同时控制饮食中磷的摄入。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量。防止负氮平衡。 二、必需氨基酸 可在低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或-酮酸（0.10.2gkgd）极低蛋白饮食者，应适当增加-酮酸或必须氨基酸的摄人（812gd）。 三、控制高血压 多选用血管紧张素转换酶抑制剂（如巯甲丙脯酸12.55

10、0mg次，每8小时1次）或钙离子拮抗剂（如硝苯吡啶515mg次，每日3次）。至于其它降压药如-受体阻滞剂。-受体阻滞剂、血管扩张药及利尿剂等亦可应用。肾功能较差时，噻嗪类利尿剂无效或较差，应改用袢利尿剂。 四、对症处理 预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用肾毒性药物对于保护肾功能，防止慢性肾脏疾病进行性发展和肾功能急剧恶化具有重要意义。 一、治愈 临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常。二、好转 临床症状基本消失，血尿和蛋白尿持续存在，肾功能正常。 三、未愈 临床症状明显，血尿、蛋白尿持续存在，肾功能正常或异常。 第四节 肾病综合征 常有前驱感染，多于上呼吸感染或过度劳累后发病；

11、全身或局部有程度不等的水肿，最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时颜面浮肿，渐及全身；严重者有胸、腹腔积液或心包积液；血容量严重不足的病人可出现体位性低血压，如四肢厥冷、静脉充盈不佳、头晕等。年龄在50岁以上，有大量蛋白尿的病人易于合并特发性急性肾功能衰竭，表现为突然发生的少尿、无尿和肾功能急骤恶化。 （一）尿常规检查 尿蛋白定性检查+，24h尿蛋白定量3.5g，多为非选择性；部分病人合并有血尿。 （二）血生化检查 血浆总蛋白降低，血清白蛋白200gmin（或300mg24h），尿蛋白排出量0.5g24h，可有轻度高血压。 期 临床糖尿病肾病，有明显的蛋白尿，可表现为肾病综合征。 V期 终末期肾衰竭。 （二）糖尿病的临床特征1型患者起病快，多尿、多饮、