口腔颌面临床影象诊断学文档格式.docx

1、 放射防护三个主要原则：1、实践的正当性2、放射防护的最优化3、个人剂量的限制 放射防护条例规定：X线机的鉴定合格每年对X线机性能的检查辐射泄露不超规定工作人员的个人剂量测定一、减少照射时间1、摄影代替透视2、提高敏感性：高灵敏的增感屏高灵敏胶片（E片4050%）数字成像系统5080%3、提高成像质量：曝光正确（电子定时器）暗室条件正确操作使用数字成像系统二、屏蔽保护：铅衣、铅领、铅裙、持片器工作环境屏蔽射线束装置的限制三、距离防护：X线机曝光开关电缆不小于2m操作者尽可能远离受检者身体受检部位以外的部位要远离射线束要使用口腔颌面专用X线机颌面部解剖特征：左右对称、颌骨和牙列呈现蹄形、上颌骨结

2、构复杂X影像：图像重叠、互相干扰应使用适合口腔颌面部特殊解剖形态的专用X光机一、牙科X线机（牙片机）可用于投照口内和口外X线照片二、曲面体层X线机芬兰人Peatero设计的三轴连续转换的体层摄影技术二种机型：1、专用于曲面体层摄影2、用于曲面体层摄影+X线头影测量摄影（增加头颅固位装置）结构：X线机头头颅固位装置持片架 牙科X线数字影像设备四个程序：图像数据的采集影像的存储和显示快速实时信号处理图像后处理数字影像技术有以下优点:节省时间;宽容度好，图像质量稳定;降低辐射量;便于与患者交流;易于进行贮存、查询、复制等管理;为远程医学、图像处理及分析提供了技术基础。 两种数字化X线成像技术：CR（

3、ComputedRadiography）计算机X线摄影DR（Digitalradiography）数字X线摄影 X线平片检查：一、根尖片是目前口腔临床应用最普通的检查方法分角线投照技术：X线中心线被检查牙长轴和胶片之分角线。1、胶片分配（见表）成人14张儿童10张2、投照时被检查者的位置：直立姿势坐椅位上，头部靠在头托上，矢状面地面上颌后牙听鼻线地面上颌前牙上前牙唇侧面地面，头稍低下颌后牙听口线地面下颌前牙下前牙唇侧面地面，头稍后仰听口线：外耳道口上缘至口角之连线听鼻线：外耳道口上缘至鼻翼之连线3、胶片放置及固定：放入口内，胶片感光面与牙体舌、腭侧紧密接触，前牙竖放，后牙横放，胶片边缘应高出牙

4、体切缘或合面7或10mm，患者手指固定（拇指食指）4、几个概念X线中心线与被检查牙体长轴与胶片夹角的分角线的角度-垂直角度（尽量垂直，保证胶片图像与实体长度一致）X线中心线向牙近、远中方向所倾斜的角度称为X线水平角度水平角度（尽量牙体的邻面，避免影像重叠）X线中心线的位置通过牙根的中部1、牙及牙周组织的正常图象解剖结构X线片所显示的影像 组织学特征 牙釉质X影像密度最高，帽状被覆人体中钙化程度最高于牙冠部牙本质表面前牙切缘和后牙合面最厚逐渐向颈部延伸变薄 牙本质X影像密度较牙釉质稍低，矿物质含量较釉质少围绕牙髓构成牙齿主体 牙骨质X影像与牙本质不易区别 位牙根表面，很薄牙髓腔 低密度影像，下颌

5、磨牙似“H”形，髓腔内容纳神经、血管上颌磨牙似圆形或卵圆形；年轻等软组织，增龄性继发牙髓腔宽大，老年牙髓腔萎缩、性牙本质形成的生理变化根管细小 牙槽骨 X线片的影像密度低于牙体；上上颌骨密质骨薄松质骨多牙槽显示颗粒状影像，下牙槽呈骨小梁交织状；下颌骨三角形或大小不等的圆形状，高密质骨厚松质骨少，骨小梁度位于牙颈部 网状结构水平排列骨硬板 X线片的影像显示为包绕牙根连即固有牙槽骨，为牙槽窝内壁续不断的高密度线条状影像牙周膜 包绕牙根连续不断的低密度线条牙周韧带，围绕牙根连状影像，宽度均匀 接牙根和牙槽骨的致密结缔组织 华特位片（鼻颏位）观察鼻窦情况（上颌窦、额窦、眼眶、鼻腔、颧骨等）上颌骨肿瘤、

6、炎症及外伤体层摄影检查曲面体层摄影片全口牙位常用胶片：15cm30cm（5英寸7英寸）全口牙位曲面体层片患者位置：立位或坐位颈椎垂直状或稍前倾矢状面地面听眶线与听鼻线的分角线地面颏部置于颏托中前牙咬合板槽头部固定显示双侧上、下颌骨、上颌窦、镊下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。普通造影检查 掌握适应证和禁忌症 碘过敏、急性炎症期、导管结石 使用造影剂碘化油、泛影葡胺、钡剂（鼻咽腔） 涎腺造影（腮腺60%泛影葡胺1.5ml）颞下颌关节造影瘤腔造影窦腔造影数字减影造影检查是将电子计算机图像处理技术与常规造影技术相结合的一种新的检查方法其将设备探

7、测到的X线信息输入到计算机，经数字化、各种减影处理及再成像等过程显示造影图像把与造影图像无关的其他影像均予消除，从而使造影图像更为清楚CT检查1972年在英国首先应用于临床图像清晰，定位准确，检查方法简单、迅速、患者无痛苦。广泛用于全身口腔颞下窝、翼腭窝、鼻窝、涎腺、颞下颌关节疾患等横断面冠状面扫描层厚超声技术无创伤性检查技术（与X线检查互补）优点：无痛苦、无创伤，对软组织分辨率高，可动态观察，且操作简便，费用低廉。局限性：是超声波难以穿透含气器官及骨组织临床应用价值1、软组织急慢性炎症2、软组织囊肿3、肿瘤4、骨组织病变5、彩色多普勒血流显像的诊断价值6、介入性超声磁共振成像检查MRI20世

8、纪80年代开始应用于临床的一种检查技术主要用于：累及范围广泛的肿瘤颞下颌关节紊乱病正常牙和牙周组织在X线平片上的影像2、上颌根尖片：切牙孔腭中缝鼻腔鼻中隔上颌窦底3、下颌根尖片：颏棘、颏嵴、颏孔、下颌管全口牙位曲面体层X线片上的影像双侧上、下颌骨上颌窦颞下颌关节全口牙齿牙及牙周疾病在X线影像上的表现一、龋病病理临床表现 X线影像表浅龋釉柱脱钙分釉质或牙骨质平滑面圆弧状凹陷缺损区，解崩溃 出现白垩状，窝沟处边缘不光滑，范围小小黑点，无自觉症状 中龋病损下侵牙有较深的龋洞，对冷圆弧状凹陷，可表现本质层，可热酸甜刺激敏感，有口小底大倒凹状缺损区以产生保护或无自觉症状，也可见洞底边界清楚性反应，修复性

9、牙本质形成 深龋 病损下侵牙本病变发展到牙本质深较大的龋洞，龋洞底接近质深层 层，有很深的龋洞，髓室，如无见到一薄层继对各种刺激敏感，有发性牙本质影像，应结合疼痛感 临床判别穿髓可能 继发龋 龋病充填治疗后充填充填物周边牙体密度减物周边牙体发生再次低，出现不规则的缝隙龋坏脱钙现象 二、牙髓病病理 临床表现 X线影像表现 牙髓钙化牙髓变性后钙盐一般无症状，摄片髓石可游离于髓室内或沉积，形成大小时偶而发现。也可附着与髓壁，周围有线不等的沉积物，因髓石压迫神经引 状低密度影像；弥散性可以髓石（圆形起放射形疼痛钙化病例，正常髓室和或条束状）或弥根管影像消失散性钙化（沙砾状）形式存在 牙内吸收创伤或慢性

10、炎症一般无自觉症状，髓腔扩大，见有圆形病例牙髓组织肉少数有疼痛症状（卵圆形）不规则低密芽性变，破骨细，严重者发生牙度透射影，髓室壁和根胞引起髓室内牙体病理性折断管壁粗细不均变薄本质吸收 根管充填后的影像三、根尖周病病理 临床表现 X影像表现 根尖周病牙髓感染造成根尖初始牙体伸长感用力急性早期X线无明显改变周感染，形成脓液咬合可缓解，以后咬，牙周膜间隙可稍微增最初局限在根尖孔合疼痛加重，有自发宽；继而以病牙为中心附近，继续发展则性持续性跳痛，叩痛骨质呈弥漫性破坏的透向牙槽骨扩散造成明显；慢性病例感患光区边缘不清；慢性期骨质破坏，若未经牙不适，咬物痛，瘘，根尖区出现边界清楚治疗可穿破骨膜排管出现

11、低密度区。除，转为慢性炎症根尖肉芽肿：根尖或根反复发作 分叉见有圆形或卵圆形低密度区，直径1cm，周界清楚，周围骨质正常或稍致密。根尖周囊肿：以病源牙为中心较规则的圆形（卵圆形）低密度区，边缘清晰锐利，边缘形成一致密的线条影。 四、牙发育异常（一）阻生牙第三磨牙多见冠周炎可导致间隙感染观察X线牙片的注意点：阻生牙的位置低位高位；部分完全；软组织阻生骨内阻生阻生牙的方向前倾水平垂直颊舌向阻生牙的情况龋坏根尖炎症与邻牙关系接触牙槽骨情况牙根数及形态弯曲与颌骨粘连根粗细与下牙槽神经管的距离（二）牙体形态异常畸形中央尖牙中牙、（多生牙）融合牙釉质发育不全五、牙周炎病理 临床表现 初期呈现牙龈炎症状，胶

12、原破坏加上牙龈红肿、牙石结合上皮根向演变使牙周袋形成。进附着，炎症存在一步发展。牙周袋加深牙槽骨发生吸，牙周袋形成，收使纤维束破坏牙体发生松动及牙周牙周溢脓，牙体溢脓。创伤合起了协动作用。 伸长，咬合紊乱牙槽骨吸收、牙松动等影像学检查方法影像表现根尖片能满足临床需要，但对骨牙槽骨水平吸收或垂缺失量测量不够准确，不易作治直吸收，牙槽嵴顶及疗前后的对比观察。硬骨板模糊、消失，曲面体层片能观察上下颌牙体及牙槽嵴高度降低。吸牙周组织的情况，了解牙槽骨吸收程度常以牙槽骨的收的类型和程度。但其细微结构高度与牙根长度来比：显示较根尖片差，有时图象不清，1/3、1/2、2/3等不能替代根尖片的检查。 六、牙外

13、伤（一）牙脱位影像学表现轻度脱位牙周膜间隙增宽+切缘超出正常邻牙重度脱位牙脱落，牙位空虚嵌入性脱位牙周膜间隙消失+切缘低于正常邻牙（二）牙折影像学表现不完整的细线条密度减低影像，有时可见到错位影像牙源性中央性颌骨骨髓炎病因病理由病原牙的根尖周炎血管扩张、充血脓肿骨质脱钙局限性骨髓炎弥散性骨髓炎骨膜反应颌骨内血供障碍骨坏死感染途径中央外周好发部位下颌体部临床表现急性期：全身症状多牙松动疼痛龈颊沟红肿慢性期：瘘管死骨摄片下颌（侧位片、曲面体层片）上颌X线表现弥散破坏期以病源牙为中心界不清局限期分界渐清有时可见死骨新骨形成期新骨形成死骨分离脱落痊愈期骨质修复可出现畸形牙源性边缘性颌骨骨髓炎下颌第三磨

14、牙冠周炎咬肌间隙感染脓性渗出物骨膜下成骨密质骨及附近骨小梁破坏消失感染途径边缘中央，多见下颌第三磨牙冠周炎引起间隙感染导致好发部位下颌升支部临床表现青壮年颌周区的肿痛张口受限瘘孔摄片下颌升支侧位升支切线位下颌横断牙合片X线表现以骨质增生、骨膜反应为主局部可见小范围的骨破坏灶，无死骨中央性与边缘性骨髓炎的鉴别中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎病因根尖周炎下颌第三磨牙冠周炎感染途径骨髓骨皮质骨膜软组织间隙骨膜骨皮质骨髓好发部位下颌上颌，体部升支下颌升支临床表现患牙根尖周炎、疼痛、肿胀等患区肿胀、张口受限、青壮年X线表现骨破坏以病源牙为中心，界不清升支外缘骨膜反应明显，骨膜，可见死骨及病理性骨折，后期

15、下成骨，骨皮质毛糙，骨破坏少有新骨形成，偶有骨膜反应而局限，无死骨及病理性骨折颌骨放射性骨坏死病因病理射线照射骨细胞坏死骨髓变性区域内小动脉病理改变骨坏死骨髓炎发病时间常见放射照射后半年3年,由拔牙、手术、牙髓牙周治疗作为诱因发病颌骨骨折的基本X线表现骨折线贯穿密质骨与松质骨的透光线异常致密线骨折两断端相重叠时可见骨小梁扭曲紊乱松质骨骨折游离碎骨片多见于粉碎性骨折压缩变形如上颌骨颧骨骨折骨缝分离骨折X线读片要点骨折的部位及数目直接骨折间接骨折：二种情况骨折的类型完全性不完全性;横形、斜形、纵形；粉碎性、嵌入性、凹陷性；青枝骨折骨折的移位情况牙与骨折线的关系骨折线与正常骨缝及营养管的区别下颌骨骨

16、折摄片的位置（下颌骨骨折占颌面部骨折的45%79%）下颌骨侧位下颌骨后前位下颌骨开口后前位曲面体层CT下颌骨骨折好发部位颏部体部（颏孔区）角部髁状突颈部上颌骨骨折摄片位置华特氏位腭骨骨折以上颌咬颌片为主疑颅底骨折和颅脑损伤或出现生命体征时不要急于摄片CT重要的意义含牙囊肿好发下颌第三磨牙男女影像见：囊肿内含牙，牙冠向囊内，囊壁包绕牙的冠根交界处牙源性角化囊肿X线表现单囊多见囊肿内可含牙或不含牙囊肿沿颌骨长轴发展牙根吸收少，呈斜面状成釉细胞瘤最常见的牙源性肿瘤一种良性、但有局部侵润生长特点的肿瘤由颌骨内牙源性上皮残余增生而成下颌多于上颌，多见多房型生长缓慢，乒乓感，牙松动移位颌骨向唇颊侧膨胀锯齿

17、状牙根牙有脱落情况瘤内可能含牙成釉细胞瘤X线的共性颌骨膨胀（向唇颊侧）牙根锯齿状吸收肿瘤侵入牙槽侧肿瘤边缘增生硬化牙移位脱落瘤内可含牙罕见钙化口腔合面部恶性肿瘤口腔颌面部恶性肿瘤有源于颌骨和软组织两者某些恶性肿瘤在两者内均可发生CT和MRI检察至为重要,优于传统的X线检查,三者应合理选用涎石病（sialolithiasis）和颌下腺炎导管或腺体内形成结石，阻塞唾液分泌，从而引发一系列症状和病理变化，称为涎石病约85%发生于颌下腺，其次为腮腺好发因素：唾液成份粘蛋白、钙含量电解质平衡失调解剖结构临床表现涎石可见于任何年龄，中青年多见，男性多于女性最多见于颌下腺阻塞症状逆行性感染急性期可见导管口溢

18、脓，腺体区肿痛加剧，并伴有全身症状慢性期，腺体可以因纤维化而呈肿块样表现，相应导管可呈索条状表现诊断要点触诊可感觉到导管结石的存在X线摄片可发现导管及腺体结石的存在，但对阴性结石（钙化不全）则用造影术（水溶性造影剂）诊断。B超可用于诊断导管及腺体结石已明确结石存在，应禁忌作涎腺造影腺体纤维化可呈肿块样表现，应与唾液腺肿瘤鉴别涎腺结核一般为涎腺淋巴结结核若淋巴结肿大破溃后可侵入腺体内而发生唾液腺实质性结核以前者多见受累部位以腮腺最为常见，颌下腺次之。淋巴结呈局限性肿块，有移动度，可有压痛感。导管口正常，分泌物清亮。腺实质结核病程较短，腺体肿大，可见干酪样脓性分泌物从导管口溢出。部分可扪及波动感，

19、或形成经久不愈的瘘管。可伴有其它系统结核病涎腺出现肿块，有时大时小史。导管口可有干酪样脓性液体流出。腮腺造影：淋巴结结核类似良性肿瘤占位性表现，导管移位，腺泡充盈缺损。累及腺实质时，可见造影剂外溢，似恶性肿瘤。腺体内结核钙化，需与腺内结石相鉴别。结核钙化多呈点状，而涎石多呈球状钙化，导管内多见。细针穿吸、结核菌检查可辅助诊断。舍格伦综合征（SjogrensSyndrome）以侵犯外分泌腺为主的自身免疫性疾病主要累及唾液腺和泪腺又称干燥综合征。中老年女性多见有口干、眼干病史唾液腺表现有多种：感染型、肿大型、肿块型、萎缩型口腔粘膜干燥，舌表面乳头萎缩，舌质绛红，可出现裂纹。部分患者可出现猛性龋，白念菌感染严重时可出现进食、吞咽、语言困难部分患者可伴有结缔组织疾病。常见的有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮影像学表现腺体形态正常，排空延迟主导管呈羽毛状、花边状或葱皮状腊肠状改变，末梢导管有程度不等的扩张，向心性萎缩肿瘤样改变影像学表现关节间隙改变（髁状突在关节窝中位置后移、前移、上移、下移）髁状突运动度的变化两侧关节形态发育不对称骨质改变（髁状突硬化、前斜面模糊不清、髁状突小凹陷缺损、髁状突前斜面广泛破坏、囊样变、髁状突骨质增生、髁状突磨平变短）关节软组织改变颞下颌关节强直纤维性强直关节骨性结构破坏，形态不规则，间隙模糊不清密度增高骨性强制直正常骨结构消失，由一致密骨性团块代替