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1、表现,既 可发生于社区获得（community -acquired pneumonia, CAP）,亦可发生于医 院康 的 一 种在 人 类 总肺 炎 常 见他 系 统 明性 肺 炎获 得 性 肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。 在 HAP 中 以 重 症 监 护 病 房（intensive care unit ,ICU） 内 获 得 的 肺 炎 、 呼 吸 机 相 关 肺 炎（ventilator associated pneumonia ,VAP） 和 健 康 护 理 （ 医 疗 ） 相 关 性肺 炎 （health care associated

2、 pneumonia ,HCAP） 更 为 常 见 。 免 疫 抑 制宿 主 发 生 的 肺 炎 亦 常 包 括 其 中 。 重 症 肺 炎 死 亡率 高 ， 在 过 去 的 几 十 年 中 已 成 为 一 个 独 立 的 临床 综 合 征 ， 在 流 行 病 学 、 风 险 因 素 和 结 局 方 面有 其 独 特 的 特 征 ， 需 要 一 个 独 特 的 临 床 处 理 路径 和 初 始 的 抗 生 素 治 疗 。 重 症 肺 炎 患 者 可 从 ICU综 合 治 疗 中 获 益 。 临 床 各 科 都 可 能 会 遇 到 重 症肺 炎 患 者 。 在 急 诊 科 门 诊 最 常 遇 到

3、 的 是 社 区 获得 性 重 症 肺 炎 。 本 章 重 点 介 绍 重 症 社 区 获 得 性肺炎。对重 症 院内 获得性肺炎只做简要介 绍【诊断】首先需明确 CAP是指在医院外 罹 患感染 性肺实质（含泡 壁即广义上的肺间质）症 ,包括拥有明潜 伏期的病原体感 染 而在入院后平均暗藏期内发 病简单 地 讲是住院48小时以内及住 院前出部CAP临床依据包括: 新近出 现的 咳嗽 、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症 状加并 出现 脓 性痰 ;伴或不伴胸痛。发热实变体征和（或）湿性啰音 WBC109910/L或症肺炎平时被认为是 需收ICU 的关尚未有公认定义华医学会呼吸分布CAP 诊治 疗 指南

4、 中 将下 列症 征列为重症肺的 表现 :意识障碍 ; 呼频率 30次/min PaO25d、机械通气4d）存高危因素者使不完全符合症肺炎规定标准,视为重症。美国胸科（ATS） 2001年标 准 ：主 要 诊断 标准 需 要机械通气; 入 院48h扩大 50%;少尿每日177 mol/L（ 2mg/dl）标准 呼次 /min;PaO2/FiO22007ATS 和染（ IDSA）制订了新?社区获 得治疗指南，对 重症 社区 获 得性 肺炎的诊断标准进行 了新 的修 正 主要 标 准： 需要创伤性机 械通 气应 用升 压 药物 的脓毒性血症休克次 要氧数 （ PaO2/FiO2） 20 mg/dL

5、 白细胞减少 WBC计数4109 /L 血小板计100109 /L 温降低心温36 低血压要液体复苏。合 1条 主要 标准 ，或 至 少3项次要标准可诊断院获得肺 炎SHAP与SCAP相2005年 ATS和成人HAP, VAP, HCAP处HCAP范围在 90d居住护理构;化30d家进行过透析应用针多耐药美 国 感 染理 指 南 ?内 因 急 性最 近 接 受感 染 伤 口疗 。 因 为（MDR） 病 原界曾院 2d;静脉抗一患往菌物治 疗 ， 故 将 其 列 入HAP和 VAP的 范 畴 内 。【 临 床 表 现 】 重 症 肺 炎 可 急 性 起 病 ， 部分 病 人 除 了吸 系 统 症

6、 状休 克 、 肾 功现 。 少 部 分状 ， 容 易 引步 恶 化 ， 最诊 遇 到 的 主者 。 重 症 CAP球 菌 、 金 黄杆 菌 、 流 感下 ：发 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 呼 吸 困 难 等 呼外 ， 可 在 短 时 间 内 出 现 意 识 障 碍 、能 不 全 、 肝 功 能 不 全 等 其 他 系 统 表病 人 甚 至 可 没 有 典 型 的 呼 吸 系 统 症起 误 诊 。 也 可 起 病 时 较 轻 ， 病 情 逐终 达 到 重 症 肺 炎 的 标 准 。 在 急 诊 门要 是 重 症 CAP患 者 ， 部 分 是 HCAP 患的 最 常 见 的 致 病 病 原

7、体 有 ： 肺 炎 链色 葡 萄 球 菌 、 军 团 菌 、 革 兰 氏 阴 性嗜 血 杆 菌 等 ， 其 临 床 表 现 简 述 如 肺 炎 链 球 菌 为 重 症 CAP最 常 见 的 病 原体 ， 占 30%70%毒 、 抽 搐 和球 菌 的 分 泌烟 可 造 成 纤降 。 充 血 性脾 切 除 或 脾系统防御功能损昏迷咽喉大量到下道毛运动导致局衰也亢伤 酒 精 中含 有 肺 炎 链毒 感 染 和 吸防 御 功 能 下先 兆 因 素 。暴 发 性 的 肺炎 链 球菌肺炎。多发性骨髓瘤、血 症 或慢性淋巴细胞白血病等疾球 菌 感染的重要危险峻素。典型肺 炎 表现为肺实变、寒战，体温汗 和

8、胸膜痛疼，常有于本来健康老 年 人中肺炎链球菌的临床表现典 型 的临床病症和体征。典型的炎 的 胸部 线表现为肺叶、肺段叶 、 肺段的实变的病人易合并菌球并为 30%70%9倍金葡症 CAP原流冒时CAP 中达25% ，约50% 的例某种 呼吸困难和低氧血症较宽泛64%线检查常见密度增出 现 空腔，可见肺气囊，病变变脓肿MRSA甲较但旦选万古霉丙蛋均链轻而隐匿缺乏比无的 一 个 重 要 病金 葡 菌 的 发 生基 础 疾 病 的 存， 死 亡 率 为的 实 变 影 。 常化 较 快 ， 常 伴西 林 金 葡 菌 明 确 诊 断 ， 那么 革 兰 氏 阴 性 菌 CAP菌 感 染 约 占20%,

9、病 原 菌 包 括动 感 菌 属 、 变 形 杆 菌 和 沙白 杆 菌 所 致 的 CAP约 占 1%5%危 重 。 易 发 生 于 酗 酒 者 、人 和 衰 弱 者 ， 表 现 为 明 显线 的 典 型 表 现 为 右 上 叶 的清 楚 ， 早 期 可 有 脓 肿 的 形40%50% 。重 症 CAP肺 炎 克雷 菌 属， 但 其慢 性 呼的 中 毒浓 密 浸成 。 死中 革 兰 氏 阴 性雷 白 杆 菌 、 不等 。 肺 炎 克 雷临 床 过 程 较 为吸 系 统 疾 病 病症 状 。 胸 部 X润 阴 影 、 边 缘亡 率 高 达非典型在 CAP所占 3%40%研究占中 非 典 型 病

10、原 体示 肺 炎 支 原 体 在， 在 成 人 中 占2%30%衣6%22%嗜军团2%15%原 体CAP ，其临表 现亡 率 较 低 。 肺 炎 衣 原 体 可 表 现 为 咽 痛 、 声 嘶 、头 痛 等 重 要 的 非 肺 部 症 状 ， 其他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。他共同特别老状养DNA 检测、 PCR提示CAP 病男疾糖险天短暂干咳肌痛很困难为 60%胃肠， 33%急精神黄疸等偶横肾栓钠鉴泡弥漫浸润液此竭约 15%清的 12%23%迈适腹泻志纹斑片以外， 20%40%上 肺 炎 衣 原 微 荧 光 免 疫染 的 存 在 。 军， 仅 次 于 肺 炎体 衰 和 抽 烟 者功 能

11、 衰 竭 者 患菌 肺 炎 的 潜 伏发 热 、 寒 战 和痛 的 发 生 率 为现 显 著 ， 恶 心不 少 病 人 还 有、 急 性 肾 功 能心 肌 炎 、 心 包减 少 性 紫 癜 。有 助 于 军 团 菌肺 炎 的 胸 部 肺 叶 或 肺 段 状与 ARDS差异。的病人可发生例需机械通气培为 210间33%,50%腔积杆8%20%COPD群嗜 血杆菌肺炎发病前上呼吸道感染的 病史 ，起病可急可慢，发病者有发热、 咳嗽痰起缓慢有 的咳嗽病症加重。婴幼儿肺炎多较急重 ， 临床 上有高热、惊厥、急促和紫绀，有 时 发生 呼吸衰竭。听诊可闻散在的或限制的 干 、湿 性罗音，但大片实征者少见。部 X支管1/4呈叶段影 ，极稀有肺脓肿或形 成 。6卡氏孢子虫PCP PCP仅免疫陷PCP 仍HIV PCP常AIDS 的 PCP的热几 周内逐渐进展的难。病人肺部症 状 出平4周PCP 相展普PCP 的试验室异淋巴CD4