儿科常见病的 鉴别诊断Word文档格式.docx

1、5、局部治疗：可用1%病毒唑滴鼻液，每日4 次；病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦（aciclovir ）滴眼，每1 2 小时1 次。6、支持治疗：给予维生素，补液。7、进一步检查：咽拭子培养，胸部CT。8动态监测各项生化指3标（包括血浆蛋白、电解质、肾功能、血糖、血气分析等）；9严密监测各项生命体征变化（包括血压、脉搏、呼吸、心跳等）；10根据监测结果，按需补充血浆或白蛋白、电解质，进一步纠正酸碱平衡失调，调整到稳定水平；11积极调节免疫，保护肾功能；12在保证内环境稳定的前提下利尿消肿，进一步改善症状，提高患者生活质量；13评价各相关脏器功能，维持其相互平衡；14积极预防各种并发症，消除加

2、重因素；15及时与患者及其家属沟通，取得其理解和积极配合。急性咽炎鉴别诊断1、与扁桃体炎鉴别：表现为发热、咽痛与扁桃体炎症状相似，但急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿有脓性分泌物予以鉴别。2、疱疹性咽峡炎：表现为发热、咽痛与疱疹性咽峡炎炎症状相似，但后者表现为高热、咽痛、流涎、呕吐等、咽部充血、咽腭弓、腭垂、软腭处可见24mm大小疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡可资鉴别。3、咽结合膜热：表现为发热、咽痛与咽结合膜热症状相似，但后者以发热，咽炎，结合膜4炎为特征；可见一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大予以鉴别。 支气管炎鉴别诊断1、支气管肺炎：支气管

3、炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽，早期难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸困难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。胸片可鉴别诊断。2、支气管哮喘：支气管哮喘与支气管炎都有咳嗽、喘息，但支气管哮喘多见于年长儿，常有过敏史及家族性过敏史，具有反复发生的哮喘病史，哮喘发作与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，和（或）加重，应用支气管扩张剂能迅速缓解以资鉴别。3、毛细支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽，需要鉴别，但毛细支气管炎多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫

4、绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音有助于鉴别。4、支气管淋巴结核：二者相同之处都表现为咳嗽，然而支气管淋巴结核可引起顽固性咳嗽及5哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润以资鉴别。毛细支气管炎鉴别诊断1、婴幼儿哮喘：婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上喘息，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。2、支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽、喘息症状，需要鉴别，后者一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。支气管肺炎：毛细

5、支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽、喘息症状，有必要鉴别，后者有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；小儿胃炎鉴别诊断1、 消化性溃疡：消化性溃疡与小儿胃炎都表现为腹痛，但消化性溃疡表现为上腹部疼痛具有节律性、周期性，病程长，不难和急性单纯性胃炎鉴别。2、急性胰腺炎：急性胃炎时上腹部疼痛伴恶心、呕吐，与急性胰腺炎相似。但急性胰腺炎上腹部疼痛剧烈且常向腰背部放射，甚至可引起休6克。可伴恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解，而急性胃炎呕吐后腹痛常缓解，腹痛程度也轻。检查血和尿淀粉酶或作腹部超更易于鉴别。小儿肠炎（病毒性）1、急性细菌性痢疾小儿肠炎（病毒性）与急性细菌痢疾（急性菌痢）都表现为

6、腹痛、腹泻，后者主要在夏秋季发病，常以畏寒、发热，急骤起病，伴有腹痛、腹泻，排便每天10余次，伴里急后重、恶心、呕吐与脱水，粪便呈脓血便或黏液血便。镜检可见大量红白细胞可以鉴别。2、食物中毒：小儿肠炎（病毒性）与食物中毒都有腹痛、腹泻、呕吐相同症状，但食物中毒常有进食不洁食物史，往往进食同一食物者同时发病，起病急，一般不发热，先呕吐，后腹泻，多为水样泻，粪常规无炎性改变，粪便培养物致病菌生长予以鉴别。 小儿肠炎（细菌性）1、病毒性肠炎病毒性胃肠炎与细菌性肠炎均表现为腹痛、腹泻，后者的主要表现为轻度的发热、恶心、呕吐与稀便等症状，粪便常规检查可见大量脂肪球，粪便中可检出轮状病毒。2、霍乱与副霍乱

7、：病毒性胃肠炎与霍乱、副霍乱均表现为腹泻，后者的主要表现为发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，粪便及呕吐物为米泔水样，排便量大而无粪质，极易发生脱水、周围循环衰竭、血压下降，严重者出现休克，常7伴腓肠肌痉挛。 3、伪膜性肠炎：小儿肠炎（细菌性）与伪膜性肠炎均有腹泻症状，但是后者粪便特点为海水样、有腥臭味，重症者混有假膜，多有诱因，如大手术后大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素、激素等以资鉴别。病毒性心肌炎鉴别诊断1、原发性心内膜弹力纤维增生症：相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查

8、均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。2、中毒性心肌炎：相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但中毒性心肌炎具有严重感染或药物中毒史。如常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转而逐淅恢复。3、风湿性心脏炎相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。具有风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性

9、链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳8性等链球菌感染的证据予以鉴别。特发性血小板减少性紫癜鉴别诊断：1、再生障碍性贫血：相同之处为血小板减少、皮肤出血点，但是再生障碍性贫血表现为发热、贫血、出血三大症状、肝脾淋巴结不肿大，骨髓检查可以区别。2、急性白血病：相同之处为血小板减少、皮肤出血点，但是急性白血病表现为发热、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。3、过敏性紫癜：相同之处为皮肤出血点，但是过敏性紫癜为对称性出血斑丘疹以下肢为多见，血小板不减少易于鉴别。4、红斑性狼疮：累及血液时可表现为血小板减少、出血点，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细

10、胞（LEC）可助鉴别。肾病综合症鉴别诊断1.急性肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是急性肾炎起病前有咽部或皮肤链球菌感染史，短期内发生血尿、蛋白尿、少尿、肾功能异常、水肿、高血压等，血尿、血清补体C3下降，肾活检可鉴别。2、狼疮性肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是狼疮性肾炎多见于年轻女性，伴有多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹，血沉显著增快，贫血，血小板减少及球蛋白明显增高，血抗核抗体阳性率可达95%，补体测定可见C4、C1q与C3一致显著下降。3、 过敏性紫癜肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是过敏性紫癜肾炎多发生在67岁以上儿童，1、2岁以下罕见。秋未至春初多见。可有上感或食物、药物过敏因素。特征

11、性过敏性紫癜，有关9节及胃肠症状都可帮助诊断。在不典型的病例，仔细询问病史及细致的临床观察，努力发现肾外的表现有助于鉴别。急性肾炎 肾病综合征：相似之处具有水肿、蛋白尿相同表现，但是肾病综合征主要表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，对肾上腺皮质激素敏感以资鉴别。过敏性紫癜1、特发性血小板减少性紫癜：相似之处均表现为皮肤出血点，但是依据特发性血小板减少性紫癜的出血点形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。2、败血症：相似之处均表现为皮肤出血点，但是败血症病人中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性以资鉴别。3、风湿性关节炎：二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出

12、现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助于鉴别。4、肠套迭、肠梗阻：二者均有剧烈腹痛，但是肠套迭、肠梗阻多见于婴幼儿。表现为阵发性哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。5、阑尾炎：二者均可出现脐周及右下腹疼痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。姓名：医范文入院日期：2009年6月8日 性别：男 出院日期：2009年6月23日 年龄：51岁 住院天数：15天 入院情况：患者因“患者腰疼3年，右下肢疼痛1年，左下肢无力半年，加重 2个月。”入院。入院查体： 患者脊柱轻度右侧凸，生理曲度变直，各方向活动轻 度受限， L4- S1棘突及右侧椎旁压痛，

13、无放射痛，臀肌无萎缩，坐骨神经干压痛： 左（-），右（+），梨状肌紧张试验（-），直腿抬高试验：（-），四肢肌张力正常，左 大腿综合肌力4级，左踝背伸肌力4级，余肌力正常。右小腿外侧、小趾足背及外 侧痛觉减退（7/10分），余部位感觉正常。左小腿周径（膝下1cm）较右小腿小1.5cm。 双肱二、三头肌反射（+）。双膝、右踝反射（+），左踝反射（-）巴氏征（-）。 双 侧髌阵挛、踝阵挛未引出。 入院诊断：腰椎间盘突出症 诊疗经过：入院后给予每周1次针刀整复镇痛术及微波治疗仪治疗；并给与理 疗，静脉应用激素、脱水药，患者腰腿疼消失，患者好转出院。出院诊断：腰椎间盘突出症 出院情况：患者自述腰腿疼消

14、失，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正 常，右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（8/10分），余部位感觉正常。左小腿 周径（膝下1cm）较右小腿小1.5cm。直腿抬高试验：（-），余同入院。出院医嘱：1、注意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能锻炼10分钟。 2、3个月后门诊复查。今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功

15、能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率7080/min，浮肿减轻。孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和

16、优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。1991-4-1 主任巡诊记录主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。高主任分析：本病人发 病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19m

17、m/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例发病已56天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢级，右下肢级，精神状态好转。黄主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。阶段小结的内容包括：（1） 入院日期、小结日期。（2） 患者姓名、性别、年龄。（3） 主拆、入院

18、情况、入院诊断。（4） 诊疗经过、目前情况、目前诊断。（5） 诊疗计划、注意事项。（6） 医师签名。【示例】首次病程记录2003314 10：301病例特点：（1）青年女性，24岁，病程2.5个月.（2）临床表现：咳嗽、活动后气促。（3）既往：体健，否认任何病史，无特殊环境毒物接触史。（4）查体：口无发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量爆裂音，P2A2。（5）辅助检查：外院检查结果：2003年3月8日血常规：WBC 7.0109/L,N 0.74,嗜酸性粒细胞计数正常。2003年3月3日肝肾功能正常；Ig、补体、抗ENA抗体、抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白电泳正常。血气分析：pH值7.44

19、7,PCD2 41.1mmHg,PO280mmHg,HCO327.8mmoI/L;支原体抗体IgM1:80;TB-AB（-）；CEA正常。2003年2月25日及2003年3月8日胸片，2003年2月28日及2003年3月5日CT：双下肺片状影，病变有加重趋势。我院检查：2003年3月14日血气分析：pH7.481,PCO2436mmHg,PO280.4mmHg,HCO324.8mmoI/L.肺功能:限制性通气功能障碍,弥散性功能障碍.2.拟诊讨论:（入院诊断,依据其鉴别诊断）患者影像学表现为双肺弥漫性间质浸润,有咳嗽,气短,I型呼吸衰竭（呼衰）,抗感染治疗无效.间质病变有原因清楚的和不清楚的,

20、分别进行讨论:（1）感染性疾病:普通感染不支持,因为患者应用多种抗生素,病变还在加重.支原体、衣原体感染也不像，这种感染影像学上多为肺内游走性阴影，而且患者中毒症状有明显，目前没有证据。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以目前不能确定为感染性疾病。（2）肿瘤：病变进展很快，要警惕肿瘤的可能。（3）血管炎：目前无全身受累的证据，故不能诊断。（4）外源性过敏性肺泡炎：患者有短期渐进性的咳嗽，气短，影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸润，但患者无特殊环境接触史，不支持。（5）结缔组织病：很多结缔组织病都可导致肺间质病变，但目前无证据。3病例分型：C型。4诊疗计划：（1）完常规检查：三大常规，肝、肾功能。（2

21、）胸部高发分辨CT。（3）肿瘤：腹部B超、盆腔B超、肺癌筛选、癌标记物的检查系列。（4）痰找病原学。（5）查免疫指标。（6）氧疗，缓解I型呼吸衰竭。（7）必要时行支气管镜或肺活检。（8）目前对症处理为主。 医师签名：日常病程记录1982.6.24.11:30 胸穿记录 患者入院后即行胸腔穿刺抽气.于右锁骨中线第2肋间,常规皮肤消毒,术者戴消毒手套以2%普鲁卡因行局部麻醉注射后,用8号针头、50mL注射器穿刺抽气1000mL，保留针头固定，局部敷盖无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，可见气泡溢出。术中患者无特殊不适，自觉术后胸闷、气促有所减轻。嘱半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用止咳药。19826

22、2514：30 下午杨主治医师看过患者，认为患者气管左移，右肺叩诊呈鼓音，呼吸音仍消失。胸透：右侧气胸。穿刺抽出气体，自发性气胸已确定。但患者仍有气促、胸闷，气管左移，右肺呼吸音仍消失，建议作胸腔插管闭式引流。杨主治医师施行手术，于右侧腋前线第4肋间，常规消毒皮肤，局麻后切开皮肤，分离皮下组织，插入直径5mm套管针，拔去针心，用硅胶管插入胸膜腔中，退出套管，固定硅胶管于胸壁，并将其另一端接水封瓶玻璃管，可见气泡溢出。缝合皮肤，局部敷盖无菌纱布。术毕患者呼吸平稳，自觉舒服。昂昂 医师签名：1982625昨夜患者呼吸平稳，胸闷、气促消失，入睡良好，稍咳。予氨茶碱口服，略有恶心感，食纳欠佳。进食稀饭

23、50g,大便结.查:无发绀及气捉,呼吸20次/min,气管居中,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,对称,右肺基底部可闻少许湿啰音.心率90次/min,律齐.插管部位伤口干燥,无渗出,水封瓶已更换无菌盐水. 医师签名: 临床病例讨论记录【内容与要求】临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的的临床病例讨论会等，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。须另立专页作详细记录，附在病程记录之后。内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历简要、

24、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，最后为记录者签名。【格式】时间：年月日地点：参加人员：（全名及职称）主持人：（实际主持人，职称）病例报告人：患者病历简要：（姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断）发言人：总结意见：（主持人的总结意见）12记录者：1993.3.18.15:00地点:四病室医师办公室参加人员:李启教授、石林副教授、周权主治医师、张兰住院医师，全体四病室医师及实习同学。石林副教授。张兰住院医师。病例简要：患者初晓，男，66岁，住院号：784736。入院诊断为慢性结肠炎（应包括简要病历报告）。周权主治医师：该患者系老年男性,有长期腹泻史,体查主要为消瘦,无其他阳性发现，腹泻

25、原因可能有：炎症；消化道肿瘤。 石林副教授:该患者有肺结核病史，故腹泻应考虑是否由肠结核引起，但目前证据不足,可做小肠钡餐和/或钡灌肠检查,若无异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检查。李启教授：该患者应考虑肠肝癌，消化道肿瘤不能排除，患者AFP增高，更应警惕肝癌，目前可用抗结核药物做治疗试验，同时追踪AFP变化，做肝脏CT检查和胃肠钡餐、结肠镜检查。1断目前考虑：（1）肠结核；（2）消化道肿瘤。2处理：（1）先用抗结核药物做诊断情形治疗。（2）踪AFP。 （3）做肝脏CT，胃肠钡餐、结肠镜检查。 记录者：博客网版权所有转科及接收记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转人科室医师会诊并同意接收后

26、，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接收记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），可在病程记录内接着写，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内守成，要另立专页。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。接收记录内容包括入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等。转入后不足24小时死亡者，书写接收记录、抢救经过（上级医师查房）、24小

27、时内接收死亡记录（参照24小时内入院死亡记录）。转科记录19926251000周，女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.1mmol/L（20g/mL），摄131I率3小时98%，24小时90%，经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗10个月，病情控制，自行停药，停药后半年复发，今年4月出现心房颤动。入院体检：T38，P 120 次/min,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。实验室检查：（1）T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄131I率3小时93.7%,24小时100%;（2）肝、肾功能，电解质均正常；（3）3血

28、胆固醇3.88mmol/L;（4）TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;（5）心电图示心房颤动。入院后经甲巯咪唑治疗2个月，病情已控制。心率8090次/min,心律绝对不齐，体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属表示理解。转科诊断：1.甲状腺功能亢进2. 毒性弥漫性甲状腺肿大3持续性心房颤动医师签名：接收记录：患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4258mmol/L，摄131I率3小时98%，24小时90%，经甲巯咪唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现心房颤动，静脉注射毛花苷C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律。4月10日又出现心房颤动，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。