慢性病管理手册Word文档格式.docx

1、 规范管理，加快人才培养， 引进一大批先进医疗设备， 开展新的医疗服务项目，不断提高卫生院的服务水平 和技术，基本满足全镇人民群众的医疗保健需求，得 到了社会的肯定。个人基本信息表姓名:编号口-口口性另U1男 2 女口年龄岁出生 日期 身份证号家庭住址本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 口民族1汉族2少数民族 口血 型1 A型2 B 型 3 O 型 4 AB 型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 口 / 文化程度1文盲及半文盲 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务

2、业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8其他 口/ 口/ 口药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4 链霉素 5 其他 口 / / / 暴露史2化学品 3毒物4射线 口 / / 既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间 年 月/ 确

3、诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 口外伤输血原因1 时间 /原因2 时间 口家族史父 亲 / / / / / 母亲兄弟姐妹子女1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史疾病名称 口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 口 / / / / / 生活环境*厨房排风设施1无 2 油烟机3换气扇 4烟囱 口燃料类型1液化气 2煤 3 天然气4沼气5柴火6其他 口饮水1自来水 2 经净化过滤的水 3 井水4河湖水5塘水6其他

4、厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1单设 2 室内 3 室外 口就诊治疗情况记录表就诊时间就诊机构主要症状诊断治疗情况备注咼血压和/或糖尿病患者年检表姓名身份证号码住址 诊断症状头痛口 头晕口 心悸口 胸闷口 呼吸困难口 多饮口 多尿口 乏力口 消瘦口 手脚麻木口 视力模糊口 其他：体征血压/ mmHg身高cm体重Kg体质指数（BM）Kg/ m2其他并 存 临 床 情 况脑血管疾病缺血性脑卒中口 短暂性脑缺血发作口脑出血 其他：心脏疾病心肌梗死口 心绞痛口 冠状动脉搭桥口充血性心力衰竭口 其他：肾脏疾病糖尿病肾病口 肾功能衰竭口 其他其他疾病生 活 方 式

5、 情 况吸烟是否口平均每天吸烟量支饮酒平均每天饮酒量克体育锻炼次/周每次锻炼时间分钟摄盐情况克/天遵医行为饮食习惯合理口 基本合理口 不合理口心理状况紧张口 抑郁口 焦虑口 其他实 验 室 检 查空腹血糖mmol/L血常规Hb g/L WBC /L PLT/ L 其他：尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他：心电图高 血 压 用药物1用法药物2药物3药物4药药物5糖 尿 病 用 药管 理 效 果降压效果：血压正常 血压正常伴有药物副作用血压正常并存临床症状 血压异常降糖效果：血糖正常 血糖正常伴有药物副作用血糖正常并存临床症状 血糖异常不良生活方式改善情况：下 次 年 检 目 标血压： /

6、mmHg空腹血糖： mmol/L不良生活方式改善目标：被检者签字 联系人联系电话体检单位 体检人签字下次年检日期 年 月 日高血压/n型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号口-口口随访日期年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 1无症状2多饮 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重下降10头痛头晕11心悸胸闷12恶心呕吐13下肢水肿血压（mmHg体重（kg）/体质指数心率足背动脉搏动1未触及2触及 口生 活 方 式 指 导日吸烟量/ 支日饮酒量/ 两运动次/周 分钟/次主食（克/天）轻/中/重心理调整1良好2 一般3差 口辅助检查空腹血糖值其他检查服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有 口低血糖反应1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口用情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg药物名称2药物名称3每日 次 每次 mg胰岛素种类： 用法和用量：转 诊原因机构及科别下次随访日期被随访者签名随访医生签名住址高 血 压 用 药被检者签字体检单位体检人签字下次年检日期1无症状2多饮 3多食4多尿 5视力模糊