慢性病管理手册Word文档格式.docx

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规范管理，加快人才培养，引进一大批先进医疗设备，开展新的医疗服务项目，不断提高卫生院的服务水平和技术，基本满足全镇人民群众的医疗保健需求，得到了社会的肯定。

个人基本信息表

姓名:

编号□□口-□□口□口

性另U

1男2女口

年龄

岁

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

本人电话

联系人姓名

联系人

电话

常住类型

1户籍2非户籍口

民族

1汉族2少数民族口

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详口/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人

员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他口/口/口

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/□/□/□

暴露史

2化学品3毒物4射线口/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间口

外伤

输血

原因1时间/原因2时间口

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

兄弟姐妹

子女

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

疾病名称口

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱口

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口

禽畜栏

1单设2室内3室外口

就诊治疗情况记录表

就诊时间

就诊机构

主要症状

诊断

治疗情况

备注

咼血压和/或糖尿病患者年检表

姓名

身份证号码

住址诊断

症

状

头痛口头晕口心悸口胸闷口呼吸困难口多饮口多尿口乏力口消瘦口手脚麻木口视力模糊口其他：

体

征

血压

/mmHg

身高

cm

体重

Kg

体质指数（BM）

Kg/m2

其他

并存临床情况

脑血管疾病

缺血性脑卒中口短暂性脑缺血发作口

脑出血□其他：

心脏疾病

心肌梗死口心绞痛口冠状动脉搭桥口

充血性心力衰竭口其他：

肾脏疾病

糖尿病肾病口肾功能衰竭口其他

其他疾病

生活方式情况

吸烟

是□否口

平均每天吸烟量

支

饮酒

平均每天饮酒量

克

体育锻炼

次/周

每次锻炼时间

分钟

摄盐情况

克/天

遵医行为

饮食习惯

合理口基本合理口不合理口

心理状况

紧张口抑郁口焦虑口其他

实验室检查

空腹血糖

mmol/L

血常规

Hbg/LWBC/LPLT/L其他：

尿常规

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他：

心电图

高血压用

药物1

用法

药物2

药物3

药物4

药

药物5

糖尿病用药

管理效果

降压效果：

血压正常血压正常伴有药物副作用

血压正常并存临床症状血压异常

降糖效果：

血糖正常血糖正常伴有药物副作用

血糖正常并存临床症状血糖异常

不良生活方式改善情况：

下次年检目标

血压：

/mmHg

空腹血糖：

mmol/L

不良生活方式改善目标：

被检者签字联系人

联系电话

体检单位体检人签字

下次年检日期年月日

高血压/n型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□口-□□口□口

随访日期

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话口

1门诊2家庭3电话□

1无症状2多饮

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

3多食4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重下降

10头痛头晕

11心悸胸闷

12恶心呕吐

13下肢水肿

血压（mmHg

体重（kg）

/

体质指数

心率

足背动脉搏动

1未触及2触及口

生活方式指导

日吸烟量

/支

日饮酒量

/两

运动

次/周分钟/次

主食（克/天）

轻/中/重

心理调整

1良好2一般3差口

辅助检查

空腹血糖值

其他检查

服药依从性

1规律2间断3不服药口

药物不良反应

1无2有口

低血糖反应

1无2偶尔3频繁口

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

用

情

况

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

药物名称2

药物名称3

每日次每次mg

胰岛素

种类：

用法和用量：

转诊

原因

机构及科别

下次随访日期

被随访者签名

随访医生签名

住址

高血压用药

被检者签字

体检单位

体检人签字

下次年检日期

1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊