公共卫生疾控工作台帐Word格式文档下载.docx

1、14.村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表1415.突发公共卫生事件报告登记表1516.村（社区）死亡登记册1617.村（社区）传染病病人管理情况表17（一）基本情况 （管、联、责）余姚市 行政村（社区）公共卫生服务基本情况表总户数: 总人口数（常住人口）： 户籍人口数： 流动人口数： 60岁以上老人数：村负责人 职务 办公室电话 手机 公共卫生管理联络员 职务 办公室电话 手机 联村责任医生：姓名（ ）（ ）（ ） 手机（ ）（ ）（ ）乡村医生： 姓名（ ）（ ）（ ） 电话（ ）（ ）（ ）自然村（片）名总户数联络员姓名联系电话（二）健康教育1 （管、联、责） 村（社区）健康教育宣传栏内

2、容登记表照片粘贴处更换时间 地点内容更换人 照片粘贴处工作要求：1.乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每2个月更换一次，年不少于6次。2.登记以照片小样为主。（二）健康教育2 （管、联、责）健康教育资料发放登记表资料名称及期次发放日期发放数量发放者接收者备注（地点）每户应获得1份资料。（二）健康教育3（管、联）行政村农户健康资料发放统计表统计人： 统计时间：自然村（片）名称发放户数发放率第一季度第二季度第三季度第四季度合计 总计（二）健康教育4 （管、责） 村（社区）健康处方放置登记表放置日期处方内容放置数量放置

3、者总计： 处方种类 种 数量 社区卫生服务站提供12种以上，随时补充，每半年统计一次。（二）健康教育5 （管、联、责）社区健康教育讲座计划表 乡镇（街道）、 村（社区） 日期形式主讲人（单位）传授人群开设社区健康教育讲座，每二个月一次，人数不少于50人。制定日期： 课程安排人：（二）健康教育6 （管、联、责）社区健康教育活动统计表活动日期活动地点参加对象人数资料发放数量本年度合计： 活动场次： 人数： 资料发放数量：活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全，并附于该表之后。（三）高血压1 （管、责） 高血压随访管理统计表行政村片别上年基数本年新增本年死亡迁出数应随访人数实随访人

4、数备注注：应随访人数=（上年基数+本年新增）本年死亡迁出数填报单位： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日（三）高血压2 （管、责）高血压高危人群随访服务记录表发现日期姓名性别出生年月家庭地址主要危险因素随访项目行为干预建议危险因素评估去向（随访或转患者管理）预约随访日期血压高血压高危人群判定标准为：正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：男性55岁，女性65岁；超重或肥胖（体重指数BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；吸烟；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4

5、次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）；缺乏体力活动;血脂异常：胆固醇5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯1.70mmol/L（150mg/dl）；糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）。（四）糖尿病1 （管、责） 糖尿病随访管理统计表应随访人数=（上年基数+本年新增）-本年死亡-迁出数（四）糖尿病2 （管、责）糖尿病高危人群随访服务记录表空腹血糖餐后2小时血糖糖尿病高危人群判定标准为符合下

6、列一项及以上危险因素者：糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.811.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.17.0mmol/L）史者；有糖尿病家族史者（一级亲属）；肥胖（BMI28kg/）和/或男性腰围90cm，女性腰围85cm；有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史者；高血压患者（血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者；高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（200mg/dl，即2.22mmol/L）者；年龄45岁及以上且伴超重者（BMI24kg/）静态生活方式 其他因素：一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史、体重指数BMI28kg

7、/多囊卵巢综合症患者、严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗者。余姚市基本公共卫生服务项目 （五）预防接种 （联、责） 村（社区） 年07岁儿童情况统计表年龄分组（岁）常住户籍外市户籍外省户籍合计人数年底实有人数1234567常住户籍指本市户籍儿童，外市户籍指余姚市外户籍儿童，外省户籍指浙江省外户籍儿童。填报人： 填报日期：（六）流动儿童管理 （联、责） 村（社区）流动儿童变动情况调查登记半月报表家长姓名儿童出生原籍现住址（自然村）房东接种证有/无变动情况父亲母亲流入流出去向调查对象为本月内有变动情况（迁进、迁出）的7岁流动儿童，每月2次。 调查日期： 调查人： （七）公共卫生信息收集与报告

8、1 （责）村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表病名年龄地址初诊日期确诊日期凡本村辖区的社区卫生服务站、村卫生室初诊的疑似传染病均应登入此表。（七）公共卫生信息收集与报告2 （责、联） 突发公共卫生事件报告登记表1.事件类别：食物中毒 传染病 群体性不明原因疾病 不明原因死亡病例 职业危害 环境污染 饮用水污染 重大动物疫情其他 2.事件发生地及场所： 村 3.发生时间： 月 日 时 分4.发病人数 人，死亡人数 人5.主要症状（现象）：6.已采取的措施：采样、检验情况 控制措施 救治情况及其他 7.接报单位：报告方式：电话报告（电话号码） 上门报告 其他 接报人姓名：报告人所在单位： 报告人签名：报告时间： 年 月 日 时 分（七）公共卫生信息收集与报告3 （责） 村（社区）死 亡 登 记 册编号民族职业常住户口地址婚姻状况文化程度出生日期死亡日期实足年龄死亡地点生前最高诊断单位诊断依据根本死因（八）传染病管理 （责、联） 村（社区）传染病病人管理情况表地 址诊断单位确诊个案调查日期消毒隔离解除处理是否规范