公共卫生疾控工作台帐Word格式文档下载.docx

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14.村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表………………………14

15.突发公共卫生事件报告登记表……………………………………15

16.村（社区）死亡登记册……………………………………………16

17.村（社区）传染病病人管理情况表………………………………17

（一）基本情况（管、联、责）

余姚市行政村（社区）公共卫生服务基本情况表

总户数:

总人口数（常住人口）：

户籍人口数：

流动人口数：

60岁以上老人数：

村负责人职务办公室电话手机

公共卫生管理联络员职务办公室电话手机

联村责任医生：

姓名（）（）（）

手机（）（）（）

乡村医生：

姓名（）（）（）

电话（）（）（）

自然村（片）名

总户数

联络员姓名

联系电话

（二）健康教育1（管、联、责）

村（社区）健康教育宣传栏内容登记表

照片粘贴处

更换时间

地点

内容

更换人

照片粘贴处

工作要求：

1.乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每2个月更换一次，年不少于6次。

2.登记以照片小样为主。

（二）健康教育2（管、联、责）

健康教育资料发放登记表

资料名称及期次

发放日期

发放

数量

发放者

接收者

备注（地点）

每户应获得1份资料。

（二）健康教育3

（管、联）

行政村农户健康资料发放统计表

统计人：

统计时间：

自然村（片）名称

发放户数

发放率

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

合计

总计

（二）健康教育4（管、责）

村（社区）健康处方放置登记表

放置日期

处方内容

放置数量

放置者

总计：

处方种类种数量

社区卫生服务站提供12种以上，随时补充，每半年统计一次。

（二）健康教育5（管、联、责）

社区健康教育讲座计划表

乡镇（街道）、村（社区）

日期

形式

主讲人

（单位）

传授人群

开设社区健康教育讲座，每二个月一次，人数不少于50人。

制定日期：

课程安排人：

（二）健康教育6（管、联、责）

社区健康教育活动统计表

活动日期

活动地点

参加对象

人数

资料发放数量

本年度合计：

活动场次：

人数：

资料发放数量：

活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全，并附于该表之后。

（三）高血压1（管、责）

高血压随访管理统计表

行政村片别

上年基数

本年新增

本年死亡

迁出数

应随访人数

实随访人数

备注

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

注：

应随访人数=（上年基数+本年新增）－本年死亡－迁出数

填报单位：

填报人：

审核人：

填报时间：

年月日

（三）高血压2（管、责）

高血压高危人群随访服务记录表

发现日期

姓名

性别

出生年月

家庭地址

主要危险因素

随访项目

行为干预建议

危险因素评估

去向（随访或转患者管理）

预约随访日期

血压

高血压高危人群判定标准为：

正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：

①男性＞55岁，女性＞65岁；

②超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

③高血压家族史（一、二级亲属）；

④吸烟；

⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；

⑥长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

⑦缺乏体力活动;

⑧血脂异常：

胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯≥1.70mmol/L（150mg/dl）；

⑨糖调节异常：

空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

（四）糖尿病1（管、责）

糖尿病随访管理统计表

应随访人数=（上年基数+本年新增）-本年死亡-迁出数

（四）糖尿病2（管、责）

糖尿病高危人群随访服务记录表

空腹血糖

餐后2小时血糖

糖尿病高危人群判定标准为符合下列一项及以上危险因素者：

①糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）史者；

②有糖尿病家族史者（一级亲属）；

③肥胖（BMI≥28kg/㎡）和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；

④有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者；

⑤高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者；

⑥高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；

⑦年龄45岁及以上且伴超重者（BMI≥24kg/㎡）⑧静态生活方式⑨其他因素：

一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史、体重指数BMI≥28kg/㎡多囊卵巢综合症患者、严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗者。

余姚市基本公共卫生服务项目

（五）预防接种（联、责）

村（社区）年0—7岁儿童情况统计表

年龄分组（岁）

常住户籍

外市户籍

外省户籍

合计人数

年底实有人数

1—

2—

3—

4—

5—

6—

7—

常住户籍指本市户籍儿童，外市户籍指余姚市外户籍儿童，外省户籍指浙江省外户籍儿童。

填报人：

填报日期：

（六）流动儿童管理（联、责）

村（社区）流动儿童变动情况调查登记半月报表

家长姓名

儿童

出生

原籍

现住址

（自然村）

房东

接种证

有/无

变动情况

父亲

母亲

流入

流出

去向

调查对象为本月内有变动情况（迁进、迁出）的≤7岁流动儿童，每月2次。

调查日期：

调查人：

（七）公共卫生信息收集与报告1（责）

村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表

病名

年龄

地址

初诊日期

确诊日期

凡本村辖区的社区卫生服务站、村卫生室初诊的疑似传染病均应登入此表。

（七）公共卫生信息收集与报告2（责、联）

突发公共卫生事件报告登记表

1.事件类别：

①食物中毒②传染病③群体性不明原因疾病④不明原因死亡病例⑤职业危害⑥环境污染⑦饮用水污染⑧重大动物疫情⑨其他

2.事件发生地及场所：

村

3.发生时间：

月日时分

4.发病人数人，死亡人数人

5.主要症状（现象）：

6.已采取的措施：

①采样、检验情况

②控制措施

③救治情况及其他

7.接报单位：

报告方式：

①电话报告（电话号码）②上门报告③其他

接报人姓名：

报告人所在单位：

报告人签名：

报告时间：

年月日时分

（七）公共卫生信息收集与报告3（责）

村（社区）死亡登记册

编号

民族

职业

常住户口地址

婚姻状况

文化程度

出生日期

死亡日期

实足年龄

死亡地点

生前最高诊断单位

诊断依据

根本死因

（八）传染病管理（责、联）

村（社区）传染病病人管理情况表

地址

诊断

单位

确诊

个案调查日期

消毒

隔离

解除

处理是否规范