致命性室性心律失常的诊断和处理Word文档格式.docx

1、 Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人。（二）室性心律失常的分类方法1、Biggers分类 1. 恶性室性心律失常（致命性）：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性心绞痛发作。-Holter和电生理检查。2. 潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT（发作持续短于15秒钟自行终止），或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。-Holter和运动试验。3. 良性室性心律失常：

2、室早常为单形性，Holter24小时无复杂PVB，PVB1030次/时 and/or 复杂PVB。3. 负荷实验阳性 许多实验认为室性心律失常是心源性猝死的危险因素，但如果无心脏疾病，则并未发现增加死亡率。（二）与冠心病患者死亡率的关系1、冠心病患者室性心律失常很常见 Vismara对101例冠心病患者常规ECG未发现室早者做24小时Holter，发现62的病人出现过较多的（0.14s，（0.12s） QRS波图形的一致性：如心前导联QRS波方向一致，一般为VT。 V1导联R波呈“兔耳形” 3、对迷走神经刺激的反应：故刺激迷走神经的措施，无论是物理方法或药物能终止心动过速者，提示心动过速是利用

3、房室结，窦房结和旁路折返的室上速。而房速、房扑伴1：1传导者，可减慢心率，但不能终止发作。4、食道电图：能清晰显示P波，了解心房和心室的活动关系。如食道电图P波与QRS波分离，QRS波频率大于P波，常提示VT。如QRS波后有逆行的P波或逆P位于QRS波之前，P波与QRS波无分离，则提示室上性或结性心动过速。5、希氏束电图（HBE）：正常HV间期为3055ms，如V玻前无H波或HV30ms，可确诊为VT。6、既往心电图： 如既往ECG有室早，其形态与心动过速的QRS波相同则支持VT。 如心动过速的QRS波与窦律时相似则支持SVT。 如窦律时为W.P.W，而心动过速时QRS波为起始部有顿挫，且RR

4、不规则，则提示可能为W.P.W合并AF。 W.P.W合并SVT时QRS波可增宽，但有以下特点： 常无器质性心脏病史，而有心动过速反复发作史。 发作期间可有W.P.W表现，或发作期仍有QRS波为起始部顿挫。 特殊导联可记录到P波，压迫颈动脉窦可终止发作。 无心室夺获或室性融合波。 发作间期如有PVB，其图形与心动过速时不一样。7、体征：AV分离时，颈V搏动，颈V波上有大炮波（cannon），听诊时可有S1强度不等。（一）原则：先去除病因再终止发作。治疗紧迫性取决于VT引起的血流动力学障碍或心电不稳定性的程度。1、需立即处理者：伴有器质性心脏病，出现脑血流灌注受损，或伴有低血压及/或冠脉缺血加重者

5、。2、容许全面考虑后恰当处理者：年轻无心脏病病史且可耐受VT反复发作而无症状者。（二）终止急性发作：1、电击复律：为终止致命性VT的最快方法，成功率90以上，危急情况下首选。电转复对大多数病例：尖端扭转性室速、单形性室速及室颤有效。少数病例如：洋地黄中毒引起的室速、持续性室速（如Ic类药物所致的心律失常）可能无效。方法： VT者先静脉注射安定麻醉同步电转复。 VF者常不需麻醉非同步电转复。 常用电量：200400WS。 大多数的折返性VT能被低能量的电击终止发作，故可用拳击胸骨中部（50WS）。 如电转复失败，可给予碳酸氢钠或肾上腺素后再复律，如仍无效，给溴苄胺后再复律。2、药物治疗：情况不很

6、危急时选用。1）利多卡因（Lidocaine）：（a类） 首剂12mgkg（一般50100mg）直接静脉推注，速度每分钟2050mg。间隔2040分钟可给第二次。 对严重病例可每间隔5分钟给予1mgkg，直至心律失常消失或出现神经症状。 有效后予维持量每分钟14mg，加入510%葡萄糖液中静脉点滴，每小时总量一般不超过300mg。预防室颤可静点2430小时。 中毒常发生于快速滴注或有严重的心衰和肝病者，使半衰期延长。2）普鲁卡因酰胺（Procainamide）： 首剂100200mg，静注，每分钟不超过25mg，尔后每5分钟重复1次。 静脉点滴维持量常以510%葡萄糖液稀释后以每分钟26mg速

7、度静脉点滴，24小时总量12g。 心律失常控制、出现低血压或QRS时间延长达50%时应减量或停药。3）心律平（Propafenone，Rytmonorm）：（c类） 首剂70mg 或11.5mgkg用5%10%葡萄糖液稀释至20ml缓慢（5分钟）静脉推注，10分钟后可重复，24小时总量50）时停药。4）溴苄胺（Bretylium）：（类），对上述药物无效的VT、VF有效。优点：无类药物具有的负性肌力作用。不会发生扭转性VT。对肾上腺素能的阻滞作用可减轻心脏后负荷。可提高室颤阈，起“化学除颤”的作用。对传导和自律性无抑制作用。 首剂静脉给药以510mgkg，稀释于5%葡萄糖液0ml中静脉推注，首

8、剂无效可每分钟重复一次，直至总剂量mg/kg。 静滴维持量为14mg分钟，有效后改为肌肉注射，每次125250mg，每6小时1次，逐渐减为812小时1次。 副作用有体位性低血压，补液或用升压药可以纠正。5）胺碘酮（Amiodarone）： 负荷量 35mgkg，以5%10%葡萄糖液稀释后510分钟内注入，0.51小时后可重复该剂量。 达疗效后静脉点滴维持量一般每分钟0.52mg，根据疗效调整剂量，可连续用35天。6）氟卡因（Flecainide） 静注每次12mgkg。 CAST研究显示氟卡胺可加重室性心律失常，使原有心衰加重，有猝死的危险。禁用于心功能不全、心肌梗死后、非致命性室性和室上性心

9、动过速、窦房结功能障碍、房室传导障碍者。7）硫酸镁：大剂量的硫酸镁（5g，4小时）对尖端扭转性室速或洋地黄中毒有效，无论缺不缺镁。3、慢性反复发作的长期治疗1）复苏成功和VT急性发作终止后应立足于防止致命性室性心律失常的复发。首选药物（CAST实验的警示）。选用药物种类可根据：经验、Holter（易被接受）、电生理检查指导下的药物治疗试验。2）对药物治疗无效的顽固性致命性室性心律失常可采用下列方法： 临时起搏：反复性持续性室速的发生机制多为折返，可由程序刺激诱发或终止。快速起搏：通过减低心室肌不应期的时相离散度，从而降低折返性心律失常的易感性。短阵起搏：可减低起搏部位和心动过速起源部位或通道之

10、间组织的不应期，从而使VT终止。包括：不同步亚速起搏；单个或多个程控期前刺激（SS1）及短阵快速起搏。 永久性抗心动过速起搏器：可自动触发非同步短阵快速刺激或程控期前刺激。但快速起搏也存在使心律失常恶化的危险。可加速VT或导致VF。Fisher等报告23例503次VT应用快速心室起搏，诱发VT加快的有3，VF发生率为1。而程控期前刺激起搏器导致心律失常恶化的可能性较小。 埋藏式自动除颤器（Implantable Automatic Cardioverter Defibrillator，IACD），近年来已成为治疗VT/VF的重要方法。 导管电消融术（Catheter Ablation）：Har

11、tzlen首次将导管消融术用于VT起源灶的消除。 静脉电极导管心腔内除颤电击：电极导管长100cm，远端两个电极为阴极置于右室心尖部供感知心室激动作同步电击或起搏。另外两个电极为阳极，与远端相距13cm，恰好处于上腔静脉与右心房交界处。复律时发放电量2.5WS，除颤时用25WS非同步电击。 手术治疗：适用于药物及/或起搏治疗无效者，且经心内电生理检查能重复诱发折返性持续性VT的病人。据报道，术后一年存活率80，五年存活率60。手术成功的关键是电生理检查以明确心动过速折返通路和起源部位（心内膜标测定位）。手术方法：a. 间接手术：去除病理生理基础，如缺血，疤痕或梗塞，室壁瘤等以及CABG。b. 直接手术：包括心内膜切除（理论依据是，最早的折返激动通路点位于心内膜梗塞疤痕边缘）和心内膜环形切开术。c. 冷冻手术：使局部心肌冷冻至-60以下，以去除室速起源灶。