外科3个临床路径Word格式文档下载.docx

1、（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合乳痈（ICD编码：BWR020）和急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）的患者。2.疾病分期为成脓期3.不伴有败血症，不伴有需要特殊处理的其他疾病。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同的证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血型、血糖、电解质（3）凝血功能检查（4）感染性疾病筛查（5）乳房彩超+脓肿定位 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如细菌培养+药敏、病理学检查、胸片、心电图、腹部超声。（8）治疗方法 1.外治法：（1）中医辨脓法或超声

2、定位乳房脓肿穿刺抽脓法；（2）中医辨脓法或超声定位乳房脓肿切开排脓术。 2.治法：辩证选择中药汤剂。 成脓期（热毒炽盛证）：清热解毒，托里透脓。 3.护理：辩证施护。（九）出院标准。1.体温正常。2.全身与局部症状明显好转，肿块明显缩小。3.白细胞、中性粒细胞检查正常，乳腺彩超检查排除脓肿。（十）有无变异及原因分析。1.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。2.治疗过程中如出现乳漏、传囊等合并症时，退出本路径。3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、乳痈（急性乳腺炎）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为乳痈急性乳腺炎ICD编码：BWR020、ICD-10编码

3、：疾病分期为成脓期患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天 实际住院日： 日时间 年 月 日（第1天）（第2-8天）（第9-10天,出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 采集中医四诊信息 进行中医证侯判断 书写病历 完善辅助检查 上级医师查房与术前评估 初步拟定诊疗方式和日期 签署手术知情同意书 向患者及家人交代病情及注意事项 上级医师查房与诊疗评估，确定出院时间 完成病程记录 术后择日复查乳腺彩超及血常规 必要时再次行乳房脓肿排脓术 中医辨证施治 上级医师查房 复查乳腺彩超及血常规，确定脓肿消失情况或切口愈合情况 完成

4、出院记录 交代出院注意事项、复查时间 达到出院标准，通知出院重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 分级护理 清淡饮食 中医辨证治疗（通乳、回乳相结合）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、血糖、电解质 凝血功能检查 感染性疾病筛查 乳房超声及脓肿定位 可选用如下引流方法（必要时超声引导）： 1.乳房脓肿穿刺抽脓术2.乳房脓肿切开排脓术 其他疗法口 分级护理口 清淡饮食口 中药辩证治疗术前医嘱： 血常规 乳腺彩超+脓肿定位（必要时） 可选如下引流方法（必要时超声引导）：1 乳房脓肿穿刺抽脓术2 乳房脓肿切开排脓术口 脓腔提脓条引流口 刮匙与棉捻清除脓腔及炎性通道坏死组织口 切口换药口 其他

5、疗法、口 停止所有长期医嘱 开具出院医嘱 出院带药主要护理工作 入院介绍 入院健康教育 介绍各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 配合治疗 制定规的护理措施 生活及心理护理 协助办理出院手续 交待出院后注意事项 指导出院带药的煎法服法 送患者出院病情变异记录无 有，原因：1.2. 护士签名医师脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为急性胰腺炎轻型的住院患者一、脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医临床路径标准住院流程第一诊断为脾心痛第一诊断为急性胰腺炎轻型（ICD-10编码：K85）（2）诊断依据 （1）中医诊断：参照中药新药临床研究指导原则（第一版，中华人民国卫生部

6、制定颁发，1993年；第四版，国家药品食品监督管理局颁发，2002.）；急性胰腺炎（肇达，等。人民卫生，2004）。 （2）西医诊断：急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（中华医学会外科学会胰腺学组.2007）；中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2007）（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组）。 2.证侯诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医诊疗方案（试行）。 肝郁化火证 肝胆湿热证 腑实热结证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医诊疗方案（试行）。1.诊断明确，第一诊断为脾心痛（急性胰腺炎轻型）；2.患者适合并接受

7、中医药治疗。（四）标准住院日为10天。 1.第一诊断必须符合脾心痛（急性胰腺炎轻型）的患者；2.发病72小时以入院的患者；3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径；4.慢性胰腺炎引起的急性发作，创伤性胰腺炎、胰腺癌引起的急性胰腺炎，不能进入本路径。（六）中医证侯学观察四诊参合，收集该病种不同证侯的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证侯的动态变化。（7）入院检查项目 1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）血淀粉酶；（3）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；（4）凝血四项；（5）心电图；（6）腹部彩超（肝、胆、胰

8、、脾）；（7）腹部CT。根据病情需要而定，如血气分析、胸片、消化系统肿瘤标志物（CEA、CA-199、AFP、铁蛋白）、腹部增强CT、腹部MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）、镜逆行胰胆管造影（ERCP）、超声镜（EUS）、电子镜、腹部平片、胃肠道钡餐等。1.辩证选择口服中药汤剂或中成药肝郁化火证：疏肝解郁，通腑泻火。肝胆湿热证：疏肝利胆，清热利湿。腑实热结证：通腑泄热，行气导滞。2.静脉滴注中药注射液。3.针刺疗法。4.其他疗法。5.科基础治疗。6.护理调摄。7.恢复期调理。8.饮食指导。9.健康指导。（九）完成路径标准1.病情稳定，腹痛腹胀等主要证侯改善；2.腹部无明显压痛及反跳痛，肠鸣恢

9、复；3.血淀粉酶恢复至正常值高限3倍以。（十）有无变异及原因分析1.治疗过程中病情进一步加重，疾病由急性胰腺炎轻型转化成急性胰腺炎重症时，需要延长住院时间，住院费用增加者，退出本路径。2.合并其他严重疾病，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加者，退出本路径。3.对于怀疑或已证实的胆源性急性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，需行鼻胆管引流或镜下括约肌切开术（EST），退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单第一诊断为脾心痛（急性胰腺炎轻型）（ICD-10编码： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期

10、： 年 月 日 （第1天） （第2-3天） 询问病史与体格检查 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 密切观察、防治并发症，必要时监护 与家属沟通，交代病情及注意事项 对患者继续监护 明确诊断 防治并发症 完善入院检查 脾心痛护理常规 禁食 中医辨证 口服中药汤剂 静脉点滴中药注射液 中药灌肠 中药结肠透析治疗 针刺治疗 基础治疗 完善入院相关检查 尿常规、尿淀粉酶 便常规+隐血 血淀粉酶 肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 腹部CT 血压监测 继续完善入院检查主要护理 护理常规 完成护理记录 一级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 配合急救和治疗 生活与心理护理病情变异12护士 年 月 日 （第4-5天） （第6-10天） 上级医生查房与诊疗评估，明确是否可进食 完成上级医师查房记录 根据结果与病情变化，调整治疗方案 治疗效果、危险性和预后评估 交代出院后注意事项和随访方案 完成出院总结 通知出院 禁食、或进食流质 口