1、业务项目采血浆区域投资总额注册资金设置单位保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字: 年 月 日 年 月 日人 员 结 构 情 况项 目单位数量(现状)人员情况现有职工总人数人离退休人数在职行政管理人员数在职工人数临时工(编外人员)数 卫生技术人员数卫生技术人员占职工总数比例%取得执业上岗证职工人数卫技专业结构临床医学专业预防医学专业护理专业检验专业其他卫技职称结构高级中级初级无职称卫技学历结构研究生大学本科大学专科中专无学历卫技年龄结构55岁以上4
2、554岁3544岁2534岁25岁以下站领导情况领导正职领 导 副 职123从事采供血工作年限专业技术职称学历参加自治区级以上专业培训(有或无)检验质控科负责人情况检 验 科质 控 科从事检验工作年限建 筑 设 施 情 况占地总面积亩/M2房屋建筑面积建筑总面积M2其中:行政用房面积业务用房面积生活用房面积业务用房建筑面积血源登记候采体检采浆检验质控储浆消毒供应急救每台采浆机净使用面积污物处理设施污水处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施供电消防安全设施双路供电设施应急发电设施消防设施紧急疏散通道与标志仪 器 设 备 情 况名称(型号)数量采浆机体重磅称酶标仪血压计洗板机听诊器打印机烤箱显微镜
3、微量加样器微型旋转机高频热合机水浴箱蛋白折射仪微量振荡器电子称分光光度计计算机PH测定计洁净工作台培养箱低温冰柜(-20以下)天平普通冰箱冷库血浆速冻设备高压灭菌设备医疗废物处理设施注:未列出的设备请填写在空白栏内卫生计生行政部门审查意见 设置地的县级卫生计生行政部门意见:负责人签名:单位公章年月日设区的市级卫生计生行政部门意见: 负责人签名:单位公章年月日陕西省卫生和计划生育委员会审批意见表审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名:行政审批办公室领导意见签名:卫生和计划生育委员会领导审批意见 签名:核 准 事 项单采血浆站名称:地址:法定代表人:(主要负责人):
4、业务项目:采浆区域:许可证号: 字 第 号许可证有效期: 年 月 日至 年 月 日(示范文本)设 置 单 位:生物制品有限公司(公章)单采血浆有限公司生物制品有限公司市路号人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白有无传真电话:申请设置事项单采血浆站名称 单采血浆有限公司选 址 县路号0771-530021利益唯一有限责任公司原料血浆的采集采浆区域县688万168万本申报单位保证:设置单位(盖章) 法定代表人签字:利益(亲自签名) 2008 年3月4 日 2008年3 月4 日人员结构情况项 目 人员情况606155376272010114554岁3544岁122534岁 站领导情况1 2 3 19 9 副主任医师主管医师 主管医师本科大专 本科有无参加自治区级以上专业培训(有或无)有8 6检验技师48001063043052005000 业务用房建筑面积260300480420560440220160028.2174 审查人员意见 卫生和计划生育委员会领导审批意见