煤矿职业健康监护档案Word文件下载.docx

1、单 位 基 本 情 况 一 览 表表111 年 月 日单位名称单位地址法人代表联系电话邮政编码主管部门行业分类建厂时间职业卫生管理组织及机构名称单位工作休息日经营方式企业性质全年总产值（万元）全年利税总额（万元）填表人填表部门（盖章）单 位 基 本 情 况表112 年 月 日分管厂长医疗卫生机构名称负责人医务人员其它职业卫生人员数测试人员数专职兼职职工总人数接触有害因素职工人数粉尘毒物物理其他合计男女生 产 工 艺 流 程 图表121 年 月 日注：用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及生产或存在部位。危 害 因 素 方 位 图表131 年

2、 月 日危害因素方位图按方位标识进行制图。主 要 产 品 及 其 原 材 料表141 年 月 日产品编号产品产量（年）所用生产原料消耗量（年）备注辅 助 产 品 及 其 原 材 料表142 年 月 日二、职业卫生宣传培训资料职 业 卫 生 宣 传 培 训 台 帐表211 年 月 日时 间宣 传 培 训 形 式宣 传 培 训 内 容宣传培训人数考核结果宣传培训原始资料附后。三、职业病危害因素接触及防护资料作业场所危害因素种类、接触人数及其防护设施目录表311 年 月 日编号工作场所工种作业方式接触职业病危害因素接触人数职业病危害防护设施名称及配备数量类别防护设备个人防护用品（年）应急设施（1）有

3、害因素名称按职业病危害因素分类目录填写。（2）作业方式指生产或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、手动化手工操作、隔离操作等情况填写。（3）个人防护用品配备数量以年为单位计算。四、健康监护资料劳动者基本信息一览表表411 年 月 日姓 名身份证号性别出身年月文化程度婚姻状况工种名称上岗日期上岗前曾经工作单位（主要是煤矿、水泥厂）劳动者健康监护档案汇总表421 序号档案号姓名民族年龄曾从事职业现工种现工龄（年）接触职业危害因素职业健康检查结果职业病检查结果及时间上岗前在岗期间离岗时职业禁忌症患者处理及职业病病人管理登记表431 诊断病名诊断时间诊断机构诊

4、疗及处理情况 注：（1）诊断病名如为职业病患者则按卫生部颁布的职业病目录填写，如为职业禁忌患者则按诊断机构诊断的疾病填写。（2）备注栏中按实际情况填写调离、退休、死亡、其它，并注明时间。（3）职业病患者、职业禁忌患者处理及管理详细档案资料附后。五、建设项目卫生审核资料新、改、扩建建设项目总汇表511 建设项目名称职业病危害程度是否进行了职业病危害因素评价评价单位评价时间评价结果投产时间一般严重职业病危害预评价职业病危害控制效果评价建设项目卫生行政部门审核登记表表521审核内容审核时间审核结果六、工作记录资料职业卫生自查情况登记表表611时间内 容结果及处理检查人签字自查相关资料原件附后。卫生监督部门监督检查记录表621监督内容摘要执法文件下达日期执法文件名称及编号注:执法文书原件及相关资料附后。职业卫生突发事件汇总表表631发生时间事件发生、上报、处理及结论发生职业中毒人员中毒人员救治情况七、法律法规资料职业卫生相关法律、法规、规章、标准以及规范性文件目录表711名 称职业卫生相关法律、法规、规章、标准以及规范性文件原件附后。八、其他资料